SARS 流感

严重急性呼吸综合征 Severe Acute Respiratory Syndrome,第三军医大学第一临床医学院传染病学教研室 王小红,教学目标,了解：1.严重急性呼吸综合征的定义2.严重急性呼吸综合征的病原学特点3.严重急性呼吸综合征的治疗方案4.严重急性呼吸综合征的预防措施掌握：1.严重急性呼吸综合征常见的临床表现2.严重急性呼吸综合征的流行病学特点3.严重急性呼吸综合征的诊断依据和诊断标准,学习难点,严重急性呼吸综合征的诊断依据和诊断标准,SARS的危害,传染性极强，易导致大流行、甚至爆发流行,病死率高,新出现的急性呼吸道传染病,医护人员感染者多,Why?,SARS,02年11月首先在我国广东佛山市被发现,我国内地有24个省有病例报告，共5327例,全球约有32个国家与地区出现疫情，累计8422例（医务人员1725例）,疾病流行的基本条件,流行病学-传染源,患者：急性期患者体内病毒含量高，且症状明显，可通过呼吸道、肠道排出病毒。个别患者可造成数十甚至数百人感染，被称为“超级传播者(super-spreader)”,流行病学-传染源,动物：果子狸、狸猫等动物中分离出SARS 病毒，可能作为储存宿主和传染源,流行病学-传播途径,呼吸道：短距离的直接飞沫传播，气溶胶传播消化道：接触传播：直接接触患者的分泌物实验室传播：,流行病学-易感人群,人群普遍易感病后可获得一定程度的免疫力无再次发病的报告,如何预防SARS?,预防-控制传染源,疫情报告：SARS属乙类传染病，但其预防控制措施按甲类传染病的方法执行,甲类传染病有哪些？疫情报告的要求？,鼠疫、霍乱；城镇要求发现2小时后通过传染病疫情监测系统上报，农村不超过6小时,预防-控制传染源,隔离治疗患者：对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院进行隔离治疗,预防-控制传染源,出院标准：体温正常7天以上；症状明显改 善；X线胸片有明显吸收,预防-控制传染源,隔离观察密切接触者：14天,预防-切断传播途径,对环境进行消毒,预防-切断传播途径,戴口罩（N95）或16层纱布口罩,预防-切断传播途径,勤洗手（接触病人后随时）,预防-切断传播途径,医护人员进病房需穿隔离衣和防护服,预防-保护易感人群,做好个人防护,预防-保护易感人群,灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段,SARS药物预防中的问题,抗病毒药物对多种病毒感染的预防作用一直未肯定胸腺素制剂仅对免疫功能低下者有一定作用有自身免疫疾病者用免疫增强剂后可能加重病情人群血清中不存在相应抗体，丙种球蛋白也不大可能产生明显效果,SARS的预后,大部分患者经综合治疗后痊愈少数患者可进展至ARDS甚至死亡我国患者的病死率为6.55% (349/5327)全球的病死率为10.88% (916/8422),Why?,临床表现,SARS是一种由SARS-CoV引起的非典型肺炎,非典型肺炎的国际疾病分类,什么是典型肺炎？,典型肺炎的病原体是什么？,肺炎支原体肺炎肺炎衣原体肺炎鹦鹉热肺炎（衣原体）立克次体肺炎（Q 热）军团菌肺炎SARS,临床表现,潜伏期：1-16天，常见为3-5天发热，体温一般38，99%以上患者有全身毒血症状：头痛、关节与肌肉酸痛、乏力、腹泻等肺炎的症状与体征：咳嗽、少痰、湿罗音、肺实变重症患者病情进展迅速，重症肺炎或ARDS的表现：呼吸急促、缺氧、呼吸衰竭,Poutanen SM ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 10,Poutanen SM ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 10,Tsang KW ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 11,Tsang KW ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 11,Tsang KW ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 11,Figure 1. Frontal Chest Radiograph in a 25-Year-Old Woman Showing Ill-Defined Air-Space Shadowing (Arrows).There is no associated pleural effusion or hilar or mediastinal adenopathy.,Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14,疾病初期,46岁男性患者胸片变化,Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14,病情加剧,46岁男性患者胸片变化,Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14,Figure 3. A High-Resolution CT Scan Showing the Characteristic Ground-Glass Abnormality in a Subpleural Location. There is no cavitation. A conventional CT scan did notshow pleural effusion or lymphadenopathy.,Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14,肺部继发感染肺间质改变纵隔气肿、皮下气肿、气胸胸膜病变心肌病变骨质缺血性病变,并发症,病原学,SARS病原体的确定,02年11月16日 发现第1例SARS患者03年02月18日 衣原体（洪涛）03年02月19日 冠状病毒（广州疾控）03年02月26日 冠状病毒（军科）03年03月19日 副粘病毒（香港）03年03月21日 冠状病毒（各国）03年04月13日 新型冠状病毒，基因序列 （加拿大、香港）03年04月16日 SARS-CoV (WHO),SARS-CoV,直径大约80-140nm，外形成皇冠形基因组为单股正链RNA，29206-29736bp对外界抵抗力较强，但对乙醚、甲醛和紫外线等敏感主要编码：膜蛋白(M)、突起蛋白(S)、核衣壳蛋白（N）、RDRP可能来自果子狸,图 冠状病毒结构,S -棘状糖蛋白 - 受体结合 - 细胞融合 - 主要抗原,M- 膜糖蛋白 出芽 包膜形成,E - 血凝素-酯酶,磷蛋白N: 功能不清,图 SARS冠状病毒电镜形态,发病机制与病理解剖,发病机制,发病机制尚不清楚-病毒的直接损伤-免疫损伤,细胞病变,图 A：SARS病人肺活检的电镜照片 B：SARS病毒感染的细胞,图 SARS死亡病例弥漫性肺泡内水肿，透明 膜形成，肺泡隔少量淋巴细胞浸润,图2 肺泡上皮细胞内病毒样颗粒 TEM,实验室检查,血常规与生化：WBC减少，淋巴细胞减少，部分病人PLT减少，ALT、LDH不同程度升高免疫功能：CD3+、 CD4+、 CD8+均减少血清学：特异性抗原与抗体病毒RNA：RT-PCR病毒培养分离：Vero细胞影像学检查：初期单病灶，短期内迅速增多,SARS-CoV 的早期致细胞损伤作用 (40),SARS-CoV在Vero E6 cells中的分离培养,间接免疫萤光技术检测SARS-CoV 抗原 (400),诊 断（diagnosis）,流行病学资料临床资料实验室资料,医学观察病例疑似病例临床诊断病例确诊病例,医学隔离观察病例近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史无临床表现应进行医学隔离观察2周,诊 断,疑似病例缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者,诊 断,临床诊断有SARS流行病学依据有症状，有肺部X线影像改变并能排除其他疾病诊断,诊 断,确定诊断在临床诊断的基础上分泌物 RNA检测阳性，或血清抗体阳转，抗体滴度4倍及以上增高,诊 断,重症SARS的诊断标准,具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS呼吸困难出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）,全球首例误诊不可避免首例所致小范围传播是阻断暴发/大流行的好时机有接触史并有跨地区旅行史对诊断意义重大本地区暴发时只能凭接触史及相关发病资料,SARS诊断中流行病学资料的价值,重点鉴别的疾病普通感冒、流行性感冒、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎,鉴别诊断,其他需要鉴别的疾病肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等,鉴别诊断,治疗原则,早发现早隔离早治疗尚无特异性治疗手段,治疗措施,卧床休息，对症与支持治疗抗SARS病毒治疗:蛋白酶抑制剂 （利托那韦）重型患者行CCU高热或有重型趋向的患者可用糖皮质激素增强免疫功能药物防治继发感染SARS患者恢复期血清的治疗价值,小结,SARS是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸道传染病乙类传染病，但按甲类传染病管理传染性极强，主要经呼吸道传播主要临床表现：发热、中毒症状、肺炎，重者可出现呼吸衰竭或多器官衰竭尚无特异性治疗方法病死率较高,流行性感冒（H1N1） influenza,第三军医大学第一临床医学院传染病学教研室 王小红,教学目标,了解1. 流感病毒的特征。2. 流感的流行病学特征与预防措施3. 流行性感冒流行与病毒变异的关系4. 流行性感冒的发病机制5. 禽流感病毒感染的临床表现掌握1. 流行性感冒的临床表现及临床诊断2. 流行性感冒的治疗方案,学习难点：1. 流行性感冒的临床表现2. 流行性感冒的临床诊断,感冒有哪些症状？,概述,流行性感冒（流感）：是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病具有高度传染性，传播速度快，飞沫传播，可在人群中引起流行、大流行主要表现：发热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛，呼吸道症状轻主要并发症：肺炎、重症肺炎、ARDS、休克、心肌炎等,季节性流感人感染H5N1禽流感甲型H1N1流感人感染H7N9禽流感,危害与流行病学,When it came to treating influenza patients, doctors, nurses and druggists were at a loss.,流感对人类的威胁,保加利亚科学院微生物学研究所所长安赫尔格勒博夫9日对媒体说：1918年至1957年间流行的流感主要是甲型H1N1流感，因此这期间出生的人对目前流行的甲型H1N1流感有一定抵抗力,You agree? Why ?,美国20万人/年因季节性流感住院41000人/年死亡2006年死因排位第七,2009年3月在墨西哥和美国流行全球甲型H1N1流感死亡人数突破5000人,美国百万人感染甲型流感 政府宣布进入紧急状态,总统奥巴马已宣布全国进入紧急状态应对甲型流感据美国卫生部门估算，目前甲型流感已造成美国数百万人感染，1000多人死亡,死亡人数超过季节性流感！,August 30 October 17, 2009,我国内地新增甲型H1N1流感确诊病例,截至11月17日，我国内地累计报告69160例甲型H1N1流感确诊病例,我国内地甲型H1N1流感重症病例,两种模式北方地区：呈秋冬季高峰，夏季传播基本停止，典型的温带季节性流行特点 华南地区：全年均有流感活动，秋冬季和次年夏季两个流行高峰，与热带、亚热带地区的流行模式相似养老院、学校、托幼机构等人群聚集场所易引起暴发,中国流感的流行特点,甲型H1N1流感流行病学特点,跨国跨洲,季节性不强，传染性较强,致死率稍高于普通流感？,H1N1,临床表现多样,传染源,主要传染源-甲型H1N1流感病人无症状感染者也具有传染性目前尚无动物传染人类的证据,2009第三版甲型H1N1流感诊疗方案,传播途径,主要通过飞沫经呼吸道传播也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证,2009第三版甲型H1N1流感诊疗方案,易感人群,人群普遍易感感染后可获得对同型病毒的免疫力免疫力维持时间短各型及亚型之间无交叉免疫力,预防,隔离传染源切断传播途径保护易感人群,学校人员集聚，容易导致呼吸道传染病的传播蔓延，加强教学、生活场所的通风与换气，保持室内空气新鲜是预防呼吸道传染病的最佳方式。定期开展室内空气消毒和做好内公共设施和公共用具、垃圾场所、卫生死角的清洁和消毒，也十分重要,加强通风换气与消毒,在春季呼吸道传染病流行季节，尤其是已发生传染病流行的学校，应减少或停止大型室内集体活动学校应确保学生每天一小时体育锻炼时间，督促学生课间到室外活动，并组织学生参加多种形式的户外运动，呼吸新鲜空气，增强体质,减少或停止室内聚集性活动,学校应开展呼吸道传染病预防为重点的健康教育活动，特别要教育学生养成良好的个人卫生习惯做好免疫接种宣传，疫苗是预防传染病发生的最经济、最有效的武器,健康教育,1在人群聚集场所打喷嚏或咳嗽时应用手绢或纸巾掩盖口鼻，不要随地吐痰，不要随意丢弃吐痰或揩鼻涕使用过的手纸2勤洗手，不用污浊的毛巾擦手3双手接触呼吸道分泌物后（如打喷嚏后）应立即洗手或擦净4避免与他人共用水杯、餐具、毛巾、牙刷等物品5注意环境卫生和室内通风，如周围有呼吸道传染病症状病人时，应增加通风换气的次数，开窗时要避免穿堂风，注意保暖。衣服、被褥要经常在阳光下暴晒6多喝水，多吃蔬菜水果，增加机体免疫能力7尽量避免到人多拥挤的公共场所8避免接触猫狗、禽鸟、鼠类及其粪便及排泄物，一旦接触，一定要洗手9发现死亡或可疑患病的动物，不要触摸，应立即报告,做好个人防护宣传,流感预防,抗原漂移针对不同型、亚型，甚至同一亚型不同毒株的抗体，对其它型、亚型，或同一亚型的不同毒株无保护作用或保护作用有限流感疫苗含A（H1N1）、A（H3N2）和B型流感病毒三种抗原组份，每年根据WHO的建议更新，且需每年接种,接种甲型H1N1流感疫苗是最好的预防措施,病原学,流感病原体：流感病毒,A、B、C 3个型别流行病毒A（H1N1）A（H3N2）B型,病原学:形态结构,属正黏病毒科形态：球形，直径80120nm结构 - 核心：单负股RNA、核糖核蛋白（RNP） 及RNA多聚酶 - 基质蛋白（M蛋白） - 包膜：脂质双层、血凝素（HA）、神经 氨酸酶（NA）,流感病毒模式图,病原学:分型和命名,根据RNP和M蛋白的抗原性：-甲型：可感染人、猪、马、禽类-乙型：仅感染人-丙型: 仅感染人根据HA、NA抗原：H1H16 、 N1N9亚型,甲型流感病毒亚型,16 X 9 = 144 种亚型,病原学特点,甲型流感病毒变异性极强，常引起流感大流行人类对新病毒不具备任何免疫力，可在体内存活10日流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮、氧化剂等普通消毒剂均敏感,2009年流行的甲型H1N1流感病毒是人、猪、禽流感病毒的组合,临床表现与实验室检查,临床表现,潜伏期：1-7天流感样症状：发热、发热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛，呼吸道症状轻肺炎、重症肺炎合并细菌、真菌感染多器官损伤或衰竭外周血WBC总数一般不高或降低,重症发病特征,流行病学患者多有流行病接触史, 少数接触史不明发病到确诊时间多为 1 周左右症状加重时间多在发病后第 2-3 天 (8 h-15 d)多数以咳嗽, 喘憋为主要症状高热天数持续不定，多在 1 周内退热,Initial Radiograph of the Lung and Lung-Tissue Sample from Patient,N Engl J Med 2009;361.,Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain,Critical Care 2009, 13:R148,Doctors call for guidance on prioritising A/H1N1 critically ill,Critical care bed numbers may have to double at height of flu epidemic,BMJ 2009;339:b3092,易成为重症病例的高危人群,妊娠期妇女伴有心、肝、肺、肾等重要脏器慢性疾病，及免疫功能低下者肥胖者年龄5岁的儿童年龄65岁的老年人,尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测,实验室检查,流感抗原胶体金快速检测流感抗原（抗体）免疫荧光检测流感病毒核酸检测（PCR）病毒分离血凝抑制实验血清学检测（流感抗体检测）,鸡胚和细胞分离的方法来分离甲型流感病毒（目前要求在生物 安全III级实验室进行），方法可参照季节性流感，建议同时进行细胞和鸡胚接种。 评价：为实验室确诊的经典方法，但分离培养的阳性率较低（50%70%），且耗时长，生物安全要求高，不适于临床实验室诊断。,病毒分离,CDC检测报告,甲型流感通用引物（M基因） 猪H1N1流感病毒通用（NP基因） 甲型H1N1流感病毒特异（HA基因）,诊断,疑似病例,符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型 在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查,2009第三版甲型H1N1流感诊疗方案,临床诊断病例,仅限于以下情况作出临床诊断： 同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查,2009第三版甲型H1N1流感诊疗方案,确诊病例,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）分离到甲型H1N1流感病毒双