抗菌药物PPT课件

抗菌药物合理应用,XXXXXXXXXXXXXXX,2018/6/25,1,主要内容：,1.抗菌药物的概念2.基层地区不合理应用抗菌药物的现状3.抗菌药物临床应用的基本原则4.抗菌药物临床应用的管理5.基层抗菌药物的适应证6.抗菌药物的合理选用及案例分析,2,一、抗菌药物的概念,3,抗菌药物的概念,抗菌药物指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。,4,抗微生物药物,抗生素类,化学合成抗菌药物,抗病毒药,抗寄生虫病,抗麻风药,抗结核病药,具有抗菌药物作用的中药制剂,B-内酰胺类,氨基糖甙类,四环素类,酰胺醇类,多肽类,大环内酯类,抗真菌类,林可霉素类,磺胺类,呋喃类,硝咪唑类,喹喏酮类,青霉素类,头孢菌素,碳青霉烯类,单环B-内酰胺类,头霉素类,氧头孢类,青霉素G,耐酶青霉素,广谱青霉素类,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,第三代头孢菌素,第四代头孢菌素,5,二、基层地区不合理应用抗菌药物的现状,6,基层地区不合理应用抗菌药物的现状,7,不合理应用抗菌药物的主要表现：,选择对病原体无效或疗效不强的药物药物剂量不足或过大用于抗菌药物对之无效的病毒感染细菌产生耐药性后继续用药产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物给药途径或给药间隔时间不当发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药不适当的抗菌药物联合过分依赖抗菌药物过早停药或感染控制多日而不及时停药无指证或指证不强的预防用药,8,处方药应为适宜的药在适宜的时间以公众能支付的价格保证药物供应正确的调剂处方以准确的剂量，正确的方法和用药天数服用药物确保药物安全有效,1987年WHO提出合理用药标准,药品正确无误用药指征适宜药物的疗效、安全性、适用性、使用价格对病人适宜剂量、用法与疗程妥当用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小药品调配及供给病人的药品信息准确无误病人遵医嘱情况良好,1997年修订后的合理用药标准,合理应用抗菌药物标准,9,三、抗菌药物临床应用的基本原则,10,抗菌药物临床应用的基本原则,2004年10月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合颁布了抗菌药物临床应用指导原则（简称指导原则）指导原则对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应减缓细菌耐药性的产生提高医疗质量和医疗安全,行政干预技术干预,11,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,12,抗菌药物的联合应用明确指征,1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。,13,抗菌药物预防用药的合理使用,14,14,内科抗菌药物预防用药,15,15,内科抗菌药物预防用药指征,16,16,内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况,17,17,（二）手术预防用药-给药时机,18,18,19,抗菌药物临床应用管理和专项整治的成效，与促进药物的合理使用利在当代，功在千秋！,19,四、抗菌药物临床应用的管理,20,各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,抗菌药物实行分级管理,21,1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,分级原则,22,基层医疗机构抗菌药物分级管理目录,注：1、口服常释剂型“K”；颗粒剂型“L”；口服液体剂型“Y”；栓剂“S”；注射剂“Z”。2、非限制使用品种为临床医师以上专业技术人员有处方权。3、限制使用为科主任、主治医师及以上专业技术人员使用，经科主任同意。4、基层医疗机构不配备特殊使用级抗菌药物。,23,五、基层抗菌药物的适应证,24,（一）、青霉素类抗生素,1. 青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。,25,2. 耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。3. 广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。,26,（二）、头孢菌素类抗生素,1. 第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。2第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。,27,3第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。4第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。,28,（三）、氨基糖苷类抗生素,1. 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。2. 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。3. 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。4. 庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。,29,（四）、大环内酯类抗生素,1. 红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素）等沿用大环内酯类：（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。 （3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。2. 大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。,30,（五）、林可霉素类及磷霉素抗生素,1. 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。2. 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。3. 磷霉素口服剂：可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。4. 磷霉素钠注射剂：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。,31,（六）、磺胺类抗生素,1. 全身应用的磺胺类药：本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。复方磺胺甲噁唑可治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性、复杂性尿路感染、伤寒和其他沙门菌属感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。复方磺胺嘧啶亦可作为脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎的预防用药。磺胺林与甲氧苄啶合用对间日疟及恶性疟原虫（包括对氯喹耐药者）有效。磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的治疗和预防。磺胺类药不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗。2. 局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗、度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。,32,（七）、喹喏酮类抗生素,1. 泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。2. 呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。3. 伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。4. 志贺菌属肠道感染。5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。7. 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。,33,（八）、硝基呋喃类抗生素,呋喃妥因：适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。,34,（九）、四环素类抗生素,1. 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：（1）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热；（2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；（3）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；（4）回归热螺旋体所致的回归热；（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）；（6）霍乱；（7）土拉热杆菌所致的兔热病；（8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。 2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。3. 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。,35,（十）、硝咪唑类抗生素,1. 可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。2. 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。3. 可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。4. 与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。,36,（十一）、抗真菌类抗生素,1. 氟康唑适用于以下疾病的治疗。（1）念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎；（2）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物；（3）球孢子菌病；（4）芽生菌病、组织胞浆菌病。 2.特比萘芬适应证（1）甲真菌病。（2）皮损广泛的浅表皮肤真菌感染，如体股癣、手足癣。（3）头癣。3.制霉菌素 对白色念珠菌、隐球菌和滴虫有抑制作用，用于治疗口腔、消化道、阴道和体表的真菌或滴虫感染,37,六、抗菌药物的合理选用及案例分析,38,抗菌药物的合理选择,1.根据药效学选择2.根据药动学选择3.根据不良反应选择4.不同人群的选择5.其他：药代动力学/药效动力学参数等,抗菌药物的临床选择,39,合理用药关键所在： “尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,药敏结果与临床疗效符合率在80%左右,首先尽早查明感染病原，针对性用药,根据药效学选择,40,品种选择,肺部感染 ：肺炎球菌、流感杆菌，继发感染则常为大肠埃希菌和铜绿假单胞杆菌所致泌尿系统感染：约80为大肠埃希菌女性生殖系统感染：链球菌或厌氧菌肠道感染：大肠、沙门氏菌属和厌氧菌软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染：金黄色葡萄球菌乳腺炎或乳腺脓肿：金黄色葡萄球菌,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,41,联合用药的适应证,1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染：需氧菌及厌氧菌混合感染胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染2.病因未明又危及生命的严重感染：先联合用药，待确诊后再调整用药3.需长程治疗但易产生耐药性的感染：如结核病、深部真菌病4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用如两性霉素B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎5.一般药物不易渗透的感染部位：中枢神经系统,42,繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等速效/繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类慢效/静止期抑菌剂 磺胺类,抗菌药物对微生物作用方式,联合用药结果：+协同 +拮抗 + 相加或无关 +相加或协同 +无关或相加 +相加,43,各种感染性疾病的病原、病理改变不同，各种抗菌药物的药学参数不一，应综合制定给药方案 包括：品种选择给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药,根据药代动力学选用,44,给药剂量1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限) 如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限) 多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药给药间隔以药物的34个t1/2为宜内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药 氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给药一-二次(重症感染者例外),临床药理学重要理论,45,给药途径轻症感染po重症感染、全身性感染iv+po3 避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致耐药菌产生,用药疗程1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等 需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,46,四、根据不良反应选用,抗菌药物的不良反应可分为A型和B型,（A、B型不良反应的特点）,47,抗菌药物的不良反应,注：+，表示不良反应发生率较高，反应严重；+，表示不良反应发生率低，反应较轻,48,孕妇和授乳妇,肾功能减退,肝功能减退,新生儿、儿童,老年人,抗菌药物的个性化给药原则,特殊生理状况,特殊病理状况,49,老年人抗菌药物使用,1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄 可用正常治疗量的2/31/2。2. 宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物常用：-内酰胺类避免：氨基糖苷类糖肽类,50,新生儿抗菌药物的使用,新生儿药物体内过程的特点：体内酶系统不成熟 影响药物的代谢灭活肾脏发育不全 影响经肾排泄的药物细胞外液容量较大 药物消除相对缓慢血浆蛋白结合药物能力较弱 游离药物浓度高,抗菌药物治疗原则,原则：用药量宜适当减少；避免应用毒性明显的药物（见下页表）尽量避免肌注给药,51,新生儿抗菌药物需要特别关注的不良反应,52,抗菌药物在孕妇中的应用,妊娠期药物体内过程的特点： 血浆容量增大、肾血流增多、药物分布容积增大，给药剂量宜略增； 对某些药物的毒副作用较敏感； 某些药物可通过胎盘，对胎儿产生不良反应抗菌药物的应用原则： 药物对母体和胎儿有一定毒性或影响应避免在妊娠过程中使用； 有至畸作用的药物在妊娠早期不宜应用； 某些药物可引起新生儿严重不良反应，妊娠后期不宜用。,53,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,54,抗菌药物血胎盘屏障通透性,55,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,用药原则：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著升高的抗菌药,56,抗菌药物在肾功能减退患者中的应用,药的基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，必须调整给药方案；药物的体内过程，即药代动力学特点，检测血药浓度，调整给药方案；抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度,57,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,58,按化学结构分类,抗菌药物的四种分类,-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁/多肽：多粘菌素类四环素类：四环素、米诺环素酰胺醇类:氯霉素林可霉素类：林可、克林喹诺酮类:吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP),59,按抗菌谱分类,主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等,60,抑制细菌细胞壁合成类青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽抑制蛋白质合成类氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类抗代谢类磺胺类及TMP影响胞浆膜通透性类多粘菌素、制霉菌素等,抗菌药物按作用原理分类,61,繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等速效/繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类慢效/静止期抑菌剂 磺胺类,抗菌药物对微生物作用方式,62,不同组织器官中抗菌药物的分布,63,脑脊液中抗菌药物的浓度,脑脊液中浓度较高的抗菌药有：甲硝唑、复方新诺明、替硝唑、氟康唑。炎症时脑脊液中浓度较高的抗菌药物有：青霉素G、哌拉西林、头孢拉啶、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、阿莫西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星。,64,尿中浓度较高的抗菌药物,一般情况下尿中浓度较高的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类（除头孢哌酮外）、氨基糖甙类、喹诺酮类、呋喃类、四环素类、磺胺类。碱性尿中活性增强的抗菌药有：氨基糖甙类、红霉素、林可霉素、磺胺类。酸性尿中活性增强的抗菌药有：青霉素类、头孢菌素类、呋喃妥因、喹诺酮类、四环素类、抗菌增效剂。,65,骨组织中浓度较高的抗菌药物,林可霉素、环丙沙星,66,前列腺中浓度较高的抗菌药物,红霉素、强力霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类、抗菌增效剂、头孢二代、头孢三代。,67,乳汁中浓度较高的抗菌药物,氨苄青霉素、氨基糖甙类、红霉素、磺胺类、甲硝唑。,68,胆汁中浓度较高的抗菌药物,抗菌药物 胆汁浓度高于血浓度的倍数 氨苄青霉素 12 头孢曲松 10 强力霉素 1020 红霉素 825 氧哌嗪青霉素 1015 头孢唑啉 3 头孢哌酮 812 环丙沙星 8,69,抗菌药物在乳汁中的的浓度,抗菌药物乳汁浓度大于母体血清药物浓度50者有：阿米卡星、氨苄西林、克林霉素、红霉素、庆大霉素、磺胺类。,70,时间依赖性抗菌药物,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。最好的疗效评价参数是：TMIC范围：-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌，一次大剂量给药是增加不良反应，不增加抗菌效应。,71,延长时间依赖性抗菌药物血液浓度方法,采用延长其排出的药物低剂量多次给药持续静脉给药选用长半衰期而作用相等的内酰胺类抗生素先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗,72,浓度依赖性抗菌药物,影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。范围：氨基糖甙类、喹诺酮类氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2 3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素,73,案例分析,74,实例一:男性患者，72岁，慢性前列腺炎,处方：0.9氯化钠100ml，氨苄西林舒巴坦3.0g，静滴，一天两次用药分析：氨苄西林舒巴坦主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，不宜于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素等药治疗。左氧氟沙星常首选,75,实例二:男性患者，47岁，面部肿块切除术,处方：0.9%氯化钠100ml，头孢曲松2.0g，静滴，一天一次，术前30分钟。术后：0.9%氯化钠100ml，头孢曲松2.0，静滴，一天一次，0.9%氯化钠100ml，克林霉素0.6，静滴，一天两次。用药分析：头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉1.0g，术前30分钟静滴，预防手术切口感染。三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，选用抗生素起点偏高，不足以预防金葡萄感染，反而易产生耐药性，增加不良反应。克林霉素为抑菌剂，围手术期用药宜选用杀菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌素过敏时才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。,76,实例三:男性患者，68岁， 慢性肾功能不全并肺部感染,处方：0.9%氯化钠100ml，头孢他定3.0g，静滴，一天两次用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形以肾排泄，尿中浓度高，对肾脏有一定的毒性，对65岁以上老年患者日剂量不超过3.0g。患者为68岁老年为肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松2.0g静滴，一天一次。该药半衰期长，一天一次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。,77,实例四:男性患者，42岁，急性细菌性中耳炎,处方：0.9%生理盐水500ml，氨苄青霉素6.0g，静滴，一天一次用药分析：氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%-50%，方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到MIC4-5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3-4个半衰期给药一次，日剂量分3-4次给药。宜0.9%氨化钠100ml，氨苄青霉素2.0g，静滴，一天三次。,78,实例五:女性患者，65岁，支气管炎,处方：5%葡萄糖250ml，阿奇霉素0.5，静滴，一天一次，0.9%氯化钠250ml，克林霉素0.6，静滴，一天两次。用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可,79,实例六:女性患者，46岁，肺部感染、荨麻疹,处方：0.9%氯化钠100ml，头孢曲松2.0g，静滴，一天一次，10%葡萄糖100ml，葡萄糖酸钙20ml，静滴，一天一次。用药分析：头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。处理换用其它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。,80,实例七:新生儿，20天，流行性脑膜炎,处方：0.9%氯化钠50ml，头孢曲松0.3g，静滴，