慢性肾衰竭PPT课件

慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure,CRF,上海第二医科大学附属瑞金医院肾内科钱 莹,1,慢性肾功能衰竭,一、定义 二、病因 三、发病机理 四、临床表现和分期 五、治疗,2,一、定 义,慢性肾功能衰竭是发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征。 它以肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，以及某些内分泌功能异常为主要表现。,3,二、病 因,1. 肾小球肾炎： 弥漫增生性局灶增生性系膜毛细血管性局灶性肾小球硬化性膜表性肾病过敏性紫癜肾炎结节性多动脉炎系统性红斑狼疮韦格内肉芽肿肺出血-肾炎综合征硬皮病2. 慢性肾盂肾炎,3. 肾血管性疾病肾小动脉硬化症恶性高血压肾动脉狭窄肾静脉血栓形成4. 代谢性疾病糖尿病、高钙血症痛风、高草酸尿症胱氨酸尿症5. 肾毒性损害镇痛剂性损害重金属中毒：铅、铬、金、汞,病因,4,6. 梗阻性输尿管狭窄膀胱颈梗阻神经性膀胱前列腺增生输尿管膀胱返流结石、肿瘤腹膜后纤维化7. 肾结核8. 结节病9. 异常蛋白血症多发性骨髓瘤淀粉样变IgA-IgG性冷球蛋白血症巨球蛋白血症,10. 遗传或先天性肾病变多囊肾肾髓质囊性病眼、耳、肾综合征及其他遗传性肾病变慢性肾小管性酸中毒肾发育不良11 其他巴尔干地方性肾病镰形红细胞病放射性肾炎,病因,5,CRF常见的主要病因,最常见：慢性肾小球肾炎较常见：高血压肾小动脉硬化、糖尿 病肾病、梗阻性肾病其次是：结、 结、 结 多、 多、“多” 糖、“糖”、红,6,三、发病机理,（一）健存肾单位学说 解释尿毒症产生的过程（二）尿毒症的毒素 解释毒素的种类和毒素对机体的影响（三）矫枉失衡学说 解释尿毒症的肾外表现，如继发性甲旁亢（四）生物及细胞因子的影响,7,尿毒症的毒素,小分子水溶性物质： 尿素、肌酐、胍类、嘌呤类（尿酸）、草酸、磷中、大分子物质:（分子量：500-5000及12000D以上） Leptin(瘦素)、2-MG （ 2-微球蛋白）、AGEs(糖基化终末产物) PTH(甲状旁腺激素)、 肽类（ 内啡肽、甲硫氨酸脑啡肽）与蛋白结合的物质 Indoles(吲哚)硫酸吲哚酚、马尿酸（对羟基马尿酸） Homocysteine(Hcy)同型半胱氨酸、对甲酚 多胺：精胺、亚精胺、尸胺和腐胺,发病机理,8,中分子物质（Middle molecular）,一般认为：分子量5005000D范围的物质它包括的成份，尚不明确，一般认为： 多肽、芳香族氨基酸、脂类、甲状旁腺激素等。,发病机理,9,中分子物质（Middle molecular）,毒性作用：引起周围神经的病变与脑电图的异常抑制骨髓干细胞的分化，抑制红细胞的生成、血红蛋白的生成损害血小板功能抑制抗体生成和淋巴细胞转化功能抑制胰岛素活动抑制脂蛋白酶的活性,发病机理,10,矫枉失衡,肾衰GFRP的滤过排出 血P 肾小管排P血P PTH 血Ca 骨Ca摄放血Ca,发病机理,皮肤瘙痒,继发性甲旁亢,周围神经炎,11,矫枉失衡,肾衰GFRNa排出血Na 刺激左房利 抑制肾小管与膀胱中 尿Na Na因子分泌 Na的再吸收 排出,发病机理,对脑细胞Na转运抑制脑水肿,对红细胞Na转运抑制溶血,12,细胞因子对肾衰发生的作用,肾衰的病理： 肾小球内细胞外基质（胶原，、纤维连接蛋白、层粘蛋白、硫酸肝素、硫酸糖蛋白等）广泛的肾小球硬化。 小球周围和间质，纤维细胞增生，纤维化，小管萎缩。 间质中单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润。,发病机理,13,细胞因子对肾衰发生的作用,这些病理过程与多种细胞因子的作用有关。转化生长因子-(TGF-) :能刺激系膜细胞增殖合成胶原和纤维连接蛋白，使基质堆积。胰岛素样生长因子-（IGF-）:刺激系膜细胞分裂，小球、小管肥大，久之小硬化。血小板生长因子（PDGF）：刺激系膜细胞，间质成纤维细胞增殖，增加上皮细胞合成胶原。此外肿瘤坏死因子（TNF）:白介素-1、2、6、8等都与加速肾衰发展的病理过程有一定关系。,发病机理,14,慢性肾衰临床分期(一),临床分期,15,慢性肾衰临床分期（二）,临床分期,16,肾小球滤过率（GFR）的评估方法,1、同位素GFR法2、内生肌酐清除率（Ccr）3、血浆Iohexol清除率4、C-G公式法5、MDRD公式法,17,慢性肾功能衰竭,18,四、临床表现,19,四、临床表现,20,精神、神经系统表现,1、中枢神经系统的表现早期：软弱、乏力；头痛、头昏；智力、记忆力以后：（兴奋）烦躁、失眠、兴奋惊厥、抽搐 （抑制）淡漠、嗜睡、半昏迷昏迷原因：脑水肿、脑出血；酸中毒、电解质紊乱等,临床表现,21,精神、神经系统表现,2、周围神经系统病变：尿毒症神经炎特点：（1）肢体对称性，缓慢进行性 （2）先下肢后上肢，先远端后近端 （3）先感觉后运动表现：下肢、末端、麻木、感觉异常、过敏、迟钝肢体乏力、腱反射、严重时肢体活动无能检查：神经传导速度原因：代谢毒物潴留，尤其是中分子物质,临床表现,22,心血管系统表现,1、水钠潴留 扩大 肾素活性 高血压 左室负荷 左心衰 前列腺素 肥厚 加剧肾衰2、高 血 压 加剧高血压进展、影响心功能 A硬化 加剧肾功能恶化 脂代谢紊乱 视网膜A硬化 视力障碍,临床表现,23,心血管系统表现,3、毒性产物潴留 心包炎 水肿、容量负荷 心衰、心律失常 心肌病 贫血、低蛋白血症4、酸中毒 电解质紊乱 心律紊乱 早搏、传导阻滞等 心肌病史,临床表现,24,呼吸系统症状,1、呼吸困难（Kussmauls 大口呼吸） 原因：酸中毒2、肺水肿（尿毒症肺）：能平卧的呼吸困难，咳，喘，体征， X线 原因：少尿，无尿，体内水钠过多潴留 毒性产物潴留，对肺毛细血管刺激，通透性 低蛋白血症，血浆渗透压/肺循环压力3、炎症：支气管炎、肺炎、胸膜炎 原因： 毒性物质的刺激 免疫功能低下，继发感染,临床表现,25,慢性肾衰贫血（肾性贫血）,常见，往往是肾功能失代偿的标志之一常与肾功能损害的程度相一致原因： 1、肾脏分泌促红素，绝对或相对不足 2、体内存在红细胞生成的抑制因子 3、代谢产物、毒物对RBC的破坏，抑制其成熟，寿命缩短 4、造血原料的不足，叶酸、VitB12、蛋白质的缺乏 5、反复的出血，RBC的丢失 6、铝中毒,临床表现,26,慢性肾衰贫血（肾性贫血）,治疗： 1、补充造血原料 2、促红素的应用输血 3、必要时输血 4、免疫抑制剂？,临床表现,27,、酸碱平衡失调与水、电解质紊乱,（一）代谢性酸中毒（二）水代谢障碍 1、脱水 2、水肿（三）电解质平衡失调 1、低钠与钠潴留 2、低钾与高钾 3、低钙与高磷 4、高镁、高铝,临床表现,28,代谢性酸中毒的原因,酸性代谢产物的潴留肾小管产氨、泌氨功能障碍肾小管回吸收重碳酸盐（碱基）功能尿毒症时肠道功能紊乱，碱性肠液的丢失,临床表现,29,慢性肾衰高钾的原因,1、钾的摄入过多：含钾食物或药物、输注库血2、钾的排出减少：尿毒症终末期无尿、少尿3、钾从细胞内转移至细胞外：感染、发热、横纹肌溶解,临床表现,30,慢性肾衰高血钾的诊断,尿毒症，有引起高钾病史症状：疲倦乏力；肌力，腱反射，心律失常化验：血钾5.5mmol/LECG:T波高耸，窦性静止，AVB，QRS波增宽，心律失常，心搏停止,临床表现,31,慢性肾衰高血钾,32,慢性肾衰高钾的处理,1、减少钾的摄入2、增加钾的排出：排钾利尿剂（速尿）静注3、增加钾的转移：G.I.4、拮抗钾的心肌毒性：钠盐：S.B.乳酸钠 钙盐：CaCl2、葡萄糖酸钙i.v.5、透析,临床表现,33,高血P：CRFGFRP从肾脏滤过，排出血P低血Ca：1、P结合Ca一起从肠道排出，血Ca 2、Ca+的摄入减少 3、肾衰时，肾合成1羟化酶功能 1羟化酶 25(OH)D3 1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3 :促使肠道吸收Ca+ 促使骨骼释放Ca+ 铝（Al）中毒：1、铝摄入过多：为纠正高血磷而使用铝制剂 2、透析用水处理不当：含铝量过高，而进入体内,临床表现,34,、CRF时内分泌功能紊乱的主要症候,1、肾素、血管紧张素而致高血压 前列腺素、激肽酶而致高血压2、促红素而致贫血3、1羟化酶缺乏而致1,25(OH)2D3不足，而致Ca、P代谢障碍与肾性骨病4、PTH调节障碍而致继发性甲旁亢5、胰高糖素灭能障碍：胰岛功能低下,临床表现,35,慢性肾衰的加剧因素,原发病的持续活动未能控制的高血压尿路梗阻或返流感染肾毒性药物过多蛋白的摄入持续的蛋白尿有效血容量不足（严重的呕吐、腹泻、过分的利尿、出血等）妊娠高血脂、高血糖,加剧因素,36,慢性肾衰诊断的内容,确定是慢性肾衰，而不是急性肾衰尽可能明确引起慢性肾衰的病因确定慢性肾衰的分期（临床分期）明确慢性肾衰的伴随症状尽可能寻找出慢性肾衰的加剧因素,诊断内容,37,慢性肾衰的诊断要点,病史：以往慢性肾脏病史（浮肿、高血压、尿液变化）或 可影响肾脏的全身疾病史肾功能不全的线索：夜尿增多，贫血加重一个缩小的肾脏：B超，X平片化验：肾功能减退的实验室依据 肾小球功能：BUN、Scr、血2MG (17-35ug/ml), Ccr等 肾小管功能：莫氏试验、PSP试验、尿2MG等,诊断要点,38,六、慢性肾衰的治疗原则,积极治疗原发病，适当减轻工作，合理休息防止肾功能进一步损害，祛除加剧肾衰的可逆因素饮食疗法纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱对症处理透析与移植中医、中药、辨证论治,39,饮食疗法：两高、两低、两适量,高热量：足够热量是机体活动所必需，又可减少蛋白分 解35千卡/公斤/日高必需氨基酸：保证低蛋白下，得到足够热量与蛋白合 成7-15克/天低蛋白：按肾功能而定，一般0.5克/公斤/天，选用优质蛋 白，透析病人需适量增加低磷：减轻高血磷症，动物内脏、脑中含磷尤高适量维生素：补充VitB、VitE,活性D3,叶酸适量微量元素：补充Zn，Fe，避免Al制剂,治疗,40,慢性肾衰透析的适应症,经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、严重水肿、肺水肿等）生化指标：仅供参考 BUN80mg/dl(30mmol/L) Scr 8mg/dl(707umol/L) Ccr5-10ml/分 K 6-6.5mmol/L,治疗,41,治疗,血透示意图,42,治疗,血透原理,弥散 Diffussion,渗透 Di