帕金森病的合理用药PPT课件

帕金森病合理用药 李燕梅 教授 河南中医学院第一附属医院脑病一区,1,概述,帕金森病（PD）是中老年人常见的致残率高的一种进行性神经系统变性疾病。全国每年新发患者数：10万以上。我国现有帕金森病患者：约200万。患病率随年龄而上升，致残率高。,2,分类及病因,继发性帕金森综合征：药物性（1.吩噻嗪类、2.丁酰本系、3.萝芙木生物碱等）血管性（中风等）感染性（脑炎后）外伤性（颅脑外伤后遗症）中毒性（CO、锰等）,原发性帕金森病：年龄老化、环境、遗传,分类,3,临床表现,1.静止性震颤:一侧开始，搓丸样，安静时出现，运动时减轻，精神紧张时加重，睡眠时消失2.肌强直:僵硬不灵活，肢体活动费力3.运动迟缓:面具脸，说话语调低平，流涎，精细动作损害， 小字症，行走时前倾，上肢前后摆动动作消失，步距变小，开步难，止步刹不住4.姿势步态异常:行走时跌到，起坐困难，在床上翻身困难,1.感觉异常：疼痛，嗅觉缺失，感觉异常 2.植物神经功能障碍：直立性低血压，膀胱功能障碍，便秘，出汗异常，脂溢性皮炎，性功能障碍 3.睡眠障碍：失眠，多梦，白天睡眠过多和睡眠发作 4. 精神异常：视幻觉，抑郁和/或焦虑 5.记忆与智能损害 6. 人格改变：多疑，易怒及自私自利,运动症状,非运动症状,4,临床表现（早期临床症状及体征）,临床症状（运动症状） 静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍,非特异性早期症状易疲劳兴趣及动力缺失抑郁的情绪肌痛头昏背痛,早期症状自发运动减少 精细动作能力受损言语粗顿抑郁植物神经功能症状震颤,（非运动症状） 植物神经功能症状 精神症状 感觉症状 睡眠障碍,5,帕金森病的病程有多长,帕金森病一般不会自行好转，大多数患者再发病数年内尚能继续正常工作，少数患者在数年内迅速发展直到完全残废一旦患上帕金森病，需要终生服药治疗。经过合理治疗，多数患者症状可以得到良好的控制，部分患者还能保持15-20年的良好功能,6,运动症状加重需调整治疗,“蜜月期”结束,“蜜月期”,起始治疗,首发症状,t + 4.1 - 4.4 岁,t + 0.6 - 0.9 岁,t0,55 岁,(70% 40 - 70 岁之间),帕金森病的自然病程,寿命基本同常人,7,治疗,药物治疗 手术治疗综合治疗： 康复治疗 心理治疗 护理药物治疗：首选, 主要治疗手段。主要药物： 1.多巴胺替代剂：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴 2.多巴胺受体（DR）激动剂：普拉克索、吡贝地尔。 3.抗胆碱药：苯海索、丙环定、苯甲托品等 4.金刚烷胺.单胺氧化酶抑制剂（MAO-B）：司来吉兰、雷沙吉兰。.儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMT）：恩托卡朋、托卡朋,8,合理用药,1.根据病情轻重合理用药（早、中、晚）2.根据临床表现选择药物3.根据个体辨证用药（年龄、体质、病程）4.小剂量开始，逐渐加量，坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”。5.用药时间6.联合用药，增加疗效，避免和减少药物副作用和并发症7.逐渐减量，切勿突然停药，以免发生撤药恶化综合征8.注意药物副作用 9.合并用药：避免引起加重帕金森病的药物。10.注意治疗其他疾病,9,合理用药,1.根据病情轻重合理用药（早、中、晚）早期（Hoehn-Yahr级） 若病情未影响患者生活和工作能力，应鼓励患者坚持工作，参加社会活动和医学体疗，暂缓给予症状性治疗药物。 若影响患者生活和工作能力，则应开始症状性治疗。首选：DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚烷胺/抗胆碱能药物。,10,合理用药（早期PD治疗策略）,早期PD的治疗策略,65岁患者且无认知功能障碍,65岁的患者或有认知功能障碍,DR激动剂,复方左旋多巴,MAO-B抑制剂或加维生素E,金刚烷胺和/或苯海索（震颤为主的患者）,复方左旋多巴+COMT抑制剂,DR激动剂或MAO-B抑制剂+复方左旋多巴/COMT抑制剂,手术治疗,复方左旋多巴+COMT抑制剂,复方左旋多巴,中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 中国帕金森病治疗之南（第二版），,11,中期（Hoehn-Yahr 级） 添加复方左旋多巴； 早期应用复方左旋多巴患者，至中期应适当加大剂量或添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚烷胺或COMT抑制剂。,合理用药,12,晚期（Hoehn-Yahr 级）一方面力求改善运动症状，另一方面处理运动并发症和非运动症状。,合理用药,13,合理用药,2.根据临床表现选择药物：僵直：美多芭等震颤： DR激动剂（普拉克索） 抗胆碱药（苯海索）运动障碍： MAO-B抑制剂（司来吉兰） COMT抑制剂（恩托卡朋） 症状波动帕金森病运动并发症 异动症,14,合理用药（症状波动的处理原则）,症状波动处理原则,调整蛋白饮食,换用复方左旋多巴水溶剂,加用COMT抑制剂或MAO-B抑制剂,手术治疗,增加复方左旋多巴次数,换用复方左旋多巴控释片,转换DR激动剂,加用DR激动剂,中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 中国帕金森病治疗之南（第二版），,15,合理用药（异动症处理原则）,异动症处理原则,减量复方左旋多巴，增加服用次数,加COMT抑制剂,加DR激动剂,减量复方左旋多巴,减量复方左旋多巴,加金刚烷胺,手术治疗,中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 中国帕金森病治疗之南（第二版），,16,合理用药（临床表现选择用药）,感觉异常治疗肌肉僵直引起的疼痛，补充左旋多巴有很好的疗效 用药的后期，出现痉挛性疼痛，为左旋多巴的副作用，减少剂量可以减轻痛性痉挛的症状，或者增加多巴胺受体激动剂的药量。如果不能奏效，可以尝试局部注射肉毒素方法，可以起到缓解的作用。异常的温热或是寒冷感觉甚至烧灼感缺乏特异性疗法，通常对帕金森病的治疗会对这种症状有所改善，有时加用卡马西平等药物会有效果。,17,合理用药（临床表现选择用药）,精神障碍治疗：首先逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂；若仍有症状逐减左旋多巴剂量；若不理想则对症治疗：认知障碍或痴呆：胆碱酶抑制剂（多奈哌齐、石杉碱甲、利伐斯明、加兰他敏）；NMDA受体拮抗剂：美金刚抑郁：选择性SSRI，也可用DR激动剂（尤其普拉克索）幻觉和谵妄：氯氮平、奎硫平等易激惹状态：劳拉西泮、地西泮等,18,自主神经功能障碍治疗：便秘：增加饮水含量和高纤维含量食物；可停用抗胆碱能药。或用乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等。尿频、尿急和急迫性尿失禁：外周抗胆碱能药（奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定、莨菪碱等）。逼尿肌无反射：胆碱能抑制剂。尿潴留：间歇性清洁导尿。前列腺增生严重者：手术治疗。体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位；穿弹力裤：不要快速起来；应用-肾上腺素能激动剂。教育患者和家属认识到食物、高温和用力会降低血压。,合理用药（临床表现选择用药）,19,睡眠障碍治疗： 失眠如果与夜间PD症状有关：加用左旋多巴控释片、DR激动剂、COMT抑制剂有效； 如果是异动症引起：睡前抗PD药物减量； 司来吉兰需早、中午服用，金刚烷胺下午4点前服用； 若无改善需减量或用短效镇静安眠药； 若仍无改善则需停药。 伴有不安腿综合征和周期性肢动症患者，睡前2h应用DR激动剂有效，或用复方左旋多巴。,合理用药（临床表现选择用药）,20,合理用药（整体辨证）,气血两虚益气养血、熄风通络八珍汤合天麻钩藤饮加减,肝肾阴虚补肾养阴，柔肝熄风大定风珠加减,风痰阻络行气化痰，熄风通络导痰汤加减,血瘀动风证活血化瘀，熄风通络补阳还五汤加减,阴阳两虚证阴阳双补，兼以熄风地黄饮子加减,蔡光先、赵玉庸.中西医结合内科学.中国中医药出版社。,3.根据个体辨证用药：,中成药：六味地黄丸 松龄血脉康胶囊 培元通脑胶囊,21,合理用药（分症治疗）,震颤：病机：肝风内动（阴虚生风、血虚生风、肝阳化风、痰热动风、瘀血生风）中药：天麻、珍珠母、牡蛎、龙骨、钩藤、 龟板、蜈蚣、全蝎、羚羊角、白蒺藜等。针灸：（1.头面针、2.先健侧、3.强刺激，平补平泻）头针：舞蹈震颤控制区（在运动区前1.5cm的平行线）1(经验穴) 百会2(督脉) 四神聪3 (奇脉)。体针：申脉1(足太阳膀胱经) 照海2 (足少阴肾经) 大椎3 (督脉) 消颤穴（小海穴下1.5寸）4 (经验穴) 曲池5、合谷6 (手阳明大肠经),22,合理用药（分症治疗）,强直：病机：筋脉失养。（久病阴亏血少；热盛伤津，阴血亏乏 ；风寒湿邪壅阻经脉，气血不运）中药：白芍、葛根、木瓜、天麻、钩藤、伸筋草、 僵蚕、地龙、全蝎、 蜈蚣、生地等。针灸：（1.灸法、2.先健侧、3.强刺激，平补平泻）头针： 运动区中上部1(经验穴) 百会2(督脉) 四神聪3(奇穴)体针： 阳陵泉1、悬钟2(足少阳胆经) 合谷3 (手阳明大肠经) 太冲4、行间6 (足厥阴肝经) 太溪5 (足少阴肾经) 风府7(督脉)艾灸： 大包1 (足太阴脾经) 期门2(足厥阴肝经),23,合理用药,4.小剂量开始，逐渐加量，坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”。原则上37天增加一次剂量（根据病情的轻重制定）,24,合理用药,5.用药时间金刚烷胺：日两次，末次下午4时前服用美多芭：餐前1小时或餐后1.5小时服用司来吉兰：早、中午服用雷沙吉兰：早晨服药服用,25,合理用药,6.联合用药，增加疗效，避免和减少药物副作用和并发症中药+西药美多芭+保护剂司来吉兰+维生素E多巴胺受体（DR）激动剂大剂量辅酶Q10,26,合理用药,7.逐渐减量，切勿突然停药，以免发生撤药恶化综合征。 抗帕金森药物突然停用后引起的帕金森病症状加重、发热、血清肌酸激酶升高、心动过速、呼吸急促、意识障碍、出汗、白细胞升高、血压异常等一系列症状。,27,合理用药,8.注意药物副作用：.多巴胺替代剂：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴。副作用： 恶心、呕吐、腹部不适 心律失常、体位性低血压 尿储留、便秘 不宁、失眠 幻觉 长期服用产生：症状波动 （剂末恶化、开关现象）、异动症； 突然停药产生撤药恶化综合症。 禁用：青光眼、精神分裂症,28,合理用药（注意药物副作用）,.多巴胺受体（DR）激动剂：普拉克索、吡贝地尔。副作用： 类似复方左旋多巴 恶心、呕吐多见 症状波动和异动征发生率低 体位性低血压和精神症状发生率高,29,合理用药（注意药物副作用）,.抗胆碱药：苯海索、丙环定、苯甲托品等。副作用： 口干， 视物模糊， 便秘，排尿困难， 严重者有幻觉、 妄想， 长期应用可能影响认知功能。禁用：青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者.金刚烷胺：副作用： 嗜睡、幻觉、谵妄和焦虑， 下肢网状青斑或踝部水肿等。 慎用：癫痫禁用：哺乳期妇女,30,合理用药（注意药物副作用）,.单胺氧化酶抑制剂（MAO-B）：司来吉兰、雷沙吉兰。副作用：失眠、口干、食欲缺乏、体位性低血压。慎用：胃溃疡患者禁与5-羟色胺在摄取抑制剂合用.儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（