建立临床思维做好药学服务PPT课件

,个人简介,王树平主任药师执业药师,照片,黄冈市中心医院药剂科主任湖北省药学会理事、湖北省医院药学专业委员会常委湖北省临床药学质量管理中心委员、黄冈市中心主任中国药学会黄冈市分会常务理事、副秘书长中国医学会黄冈市分会常务理事搜狐健康评论员;丁香园和临床药师论坛版主，建有个人网站：王药师在线 /主编：药学专著4本；科研：省科技进步三等奖2项、市科技进步二等奖2项、三等奖2项 近年在中国科学报、中国医院药学杂志、中国药房、医药导报、临床合理用药杂志、家庭药师、医食参考、时珍国医国药、中外健康文摘 和健康报、医药经济报、中国医药报、医师报、大众卫生报等报刊杂志发表文章200余篇。,1,建立临床思维，做好药学服务,黄冈市中心医院 王树平,2,3,内 容引子药师服务存在的问题什么是临床思维如何做好药学服务,3,医院药学-改革还是革命？,存在的意义（学科？部门？性质？）定位，转型迫在眉睫（能力？）从利润中心到成本中心？待遇？托管/延伸？药事管理新模式：- 托管零库存集团采购药师分层服务总药师制？,引子,黄 冈 市 中 心 医 院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL,4,医院药学面临十字路口！,正视我们的问题-思想认识应符合时代要求紧迫感-认准方向，加倍努力！医院药学面临重大挑战-时不我待！,5,6,药师服务存在的问题,6,全员参与最重要,水涨才能船高！,7,被需要才是关键！,药学服务发展中存在的一些问题,面临的困难,各级机构发展不平衡,药学服务内涵不足,沟通交流不够,体系缺失,.,瓶颈问题,制约,学科发展,8,健康所系 性命相托,做医生的助手工作伙伴,做医护的 助手,工作伙伴,做患者的 朋友,用药指导,9,二、什么是药师临床思维,10,患者，男，8岁（绿处方），诊断：酸中毒， 处方：5%葡萄糖液500毫升 10%氯化钠溶液15ml 5%碳酸氢钠30毫升 减半 iv s.t， 药师：处方打回，理由：两者PH值分别是3.2-5.5和7.5-8.5，查询432种静脉注射剂配伍指南属配伍禁忌。讨论:大夫：儿科学小儿酸中毒，可用321液：即3份10%葡萄糖溶液、2份0.9%氯化钠溶液及1份1.87%乳酸钠（或1.4%碳酸氢钠）溶液的混合溶液。其简单配制方法为：5%葡萄糖溶液500ml加入10%氯化钠溶液15ml及11.2%乳酸钠溶液15ml（5%碳酸氢钠溶液24m ）。药师：碳酸氢钠属于酸碱平衡调节药，呈碱性，与呈 葡萄糖注射液的 pH 为 3.26.5，呈酸性，使碳酸氢根离子分解，形成水和二氧化碳，而使药物失效。另葡萄糖在在弱碱性条件下易脱水生成5-HMF(5-羟甲基糠醛) 。,一例用药争议,？,11,1、药师临床思维：药师在临床药学服务实践中建立的药物治疗性思维。 包括：药学思维：指根据药物结构(药理学)、理化性质（化学）、剂型特点（药剂学)来理解药物的功能和正确的使用方法；临床药学思维：根据药物疗效和不良反应特点来判断某一症状是否是药物或药物配伍所致；临床治疗思维：根据疾病性质、特点（诊断学）和患者生理特点正确选择治疗药物。 药学思维的建立是后两者的基础，后两者是药学思维的升华和发展，逐渐建立上述3种思维是临床药师从事临床药学实践必然经历的过程。,12,例： 一位农民患者，因患结膜炎，眼科大夫开了黄氧化汞眼药膏点眼，致使这位患者双目失明。 原因：这位患者同时患支气管炎，眼科大夫顺便开了碘化钾合剂内服，结果泪液中的碘离子与黄氧化汞结合成具有强烈刺激性和腐蚀性的碘化汞，例：电解质清肠液不准确服用导致患者激烈呕吐，造成食道撕裂药师药学思维缺失，审方与调剂责任？,13,临床用药的思维程序第一步：用药适宜性? 第二步：用药剂型与剂量? 第三步：给药的时机、途径、疗程? 第四步：注意药物的不良反应和相互作用。,14,处方（医嘱）中临床用药常见的问题：1）用药证据不足：单凭主观和经验用药，使用抗菌药前很少送检相关标本做微生物学检查，采标本做细菌培养的更不到用药病例的1/10。2）药物选择不当：选用广谱抗菌药物偏多而依据不充分；适应证过宽，预防性用药太多。3）用药方法不当：如联合用药种类过多或不合理，频繁更换药物，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等；规范医生合理科学使用抗菌药物，转变临床医生用药观念、进行相关知识的培训是当务之急。,15,处方（医嘱）点评，需建立标准和方法,16,17,2、 临床药学思维的基础是指在制定具体药物治疗方案（处方或医嘱）之前，应当全面掌握： 病情；需要亲自获得第一手资料 病人和药物的情况； 若离开了这个基础，那么临床思维便成为无根之木，无源之水，也就不可能产生正确的临床用药决策。 举例：,18,例：一患者眼科术后，医生开出电子处方，阿昔洛韦凝胶1支，点眼，tid；药师照方将药发出； 患者用药三天后，眼部疼痛不适就诊，医生开了缓解症状药物，患者继续用药，症状加重。 再次就诊嘱其携带所用药品，医生发现阿昔洛韦凝胶为外用剂型；,药品不良事件举例,19,例： 患者贾，28y，拔牙术后， 磷酸克林霉素注射液1.8g 5%葡萄糖注射液100ml iv qd*3 用药第二天患者尿血，第三天急性肾功能衰竭，入院透析治疗。患者将医院告上法庭。 其中一项告：药房药师未尽到审查医嘱的责任，致使用药错误，危害患者健康、导致病情恶化。药师审核医嘱的责任？（上述两例临床药学思维缺失）,20,临床药师参与临床药物治疗实践过程中容易出现的问题： 思维教条化； 思维片面化； 思维静止化； 思维分散化； 在临床实践过程中，一些临床药师：不能将注意力集中在药物治疗问题上，抓不住临床治疗团队中临床药师的主要职责及要解决的问题的主要矛盾。有的临床药师甚至班门弄斧，分析医师的诊断是否正确，这不仅耗费临床药师大量的精力，而且严重偏离了临床药师在临床治疗团队中的定位，有明显的“越位”之嫌。,21,例：患者，女，67岁，临床诊断：过敏性皮炎。R.氯雷他定胶囊10mg*7粒*1盒，sig 10mg qd po 晚；盐酸依匹斯汀胶囊10mg*6粒*1盒，sig 10mg qd po 早；富马酸酮替芬1mg*12片，sig 1mg bid po。药师分析：氯雷他定与依匹斯汀结构相似，均为哌啶类抗组胺药，其药理作用相同。重复用药问：在临床抗过敏治疗中，常见到抗过敏药物的联合使用，不仅是长效类药物和短效药物的合用，还大量出现了长效抗过敏药物之间的联合应用。比如，西替利嗪与咪唑斯汀、左西替利嗪与地氯雷他定、咪唑斯汀与非索非那定等。这样应用合理吗？ 答：临床经常有医生将两种抗过敏药联用，是否合理，药根据具体情况判断。目前支持这种用法的理由是（仅供参考）：,22,首先应该了解抗过敏药的分类和特点：1、“短干耐倦困”第一代H1RB的缺点：中枢活动性强，受体特异性差，故有致明显的镇静和抗胆碱作用，表现出困倦、耐药、作用时间短、口鼻眼干等副作用。如扑尔敏、苯海拉明、赛庚啶、酮替芬、异丙嗪等。它们具有良好的抗过敏作用和止痒效果。但它们的半衰期较短，一天需服用23次，且服用后会出现嗜睡、精神活动或工作能力难以集中等现象。所以驾驶员或者高空作业、机械操作、精细操作的人群应尽量避免使用。2、在第二代H1RB中：左西替利嗪属于哌嗪类，咪唑斯汀属于其他类，地氯雷他定属于三环类。这类药物因化学结构上的差异，各自受体的结合点有所区别，半衰期长，作用时间长。虽然第二代抗组胺药克服了第一代抗组胺药嗜睡、用药次数多的缺点，但近年来关于心脏毒性的报道陆续出现，值得关注。3、除上述两种抗组胺的药物外，还有过敏反应介质阻释剂：酮替芬，其他抗过敏药物：钙剂、硫代硫酸钠等。 抗过敏是否应该联合用药，关键是看联用后抗过敏作用是否增强，毒副作用是否会叠加。值得注意的抗过敏药各自特性。如果使用短效与长效联用，以减少服药次数、单次用药剂量；或根据受体作用靶点不同，联合使用增加疗效；或白天服用非中枢抑制的抗过敏药，晚上服药有中枢抑制作用的药；或为了减少耐药等都是联合使用抗过敏药物的理由。不过，如何联用最好咨询专科医师和临床药师。,23,3、药师临床治疗思维的培养,拓宽自己的知识面；牢固掌握基础医学知识；注意收集病史的技巧；善于思考，善于总结； 工作中不仅要向前看，而且要及时回头望，及时总结自己工作中的得与失。从某个角度讲，思考的过程实际上就是梳理与总结工作的过程。,博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。 礼记.中庸,24,一：知识。一个药师要建立适合自己的临床药学思维模式，先要知道有哪些思考问题的方法，在不同的医学专科，不同的专业岗位，这些方法都有不同，药师们不能一一体验，唯有通过读书去了解。 一些药师读书不过是想通过阅读找到和自己临床药学思维模式接近的那个作者，寻求认同，抱团取暖。他们何曾能耐心看看和自己立场不同的文章？一些药师都喜欢遇事情感第一，理性靠后，先人为主。急于表现自己，急于期望别人的认可和赞扬。二：经历。即使是固化在一个临床药学专科方向，要学到一套临床药学专业深入临床的操作流程（流程还不是临床药学思维，临床药学思维是知道为什么流程该如此设计），记住：把一件临床用药教育反复做一百遍与用一个方法反复做一百件临床用药教育是完全不同的概念。,如何建立临床治疗思维？,25,三：思考。临床经历能让你验证你学到的临床药学知识是否真的和临床合拍，但是仅仅停留在这个层面，你还是依赖临床经验去解决临床用药问题，而不是临床药学思维。但如果你有临床药学思维，就可以解决没有经验覆盖的用药问题，你至少可以提出一个假设，假如这个用药问题从哪里开始，下一步会出现什么？那么大家的用药方案与对策又是什么，然后药师该如何表述？临床药学思维有多深，你的专业之路就就有多广。四：换位。一个药师有了结构化临床药学思维，未必就是好事，因为临床领域之大，临床药学思维种种，未必大道相通，也可能南辕北撤。遇到你不能接纳的临床药学思考问题的方式，你怎么办？遇到不认可不喜欢的临床药学思维方式，该如何包容化解？这是更高的命题，也更难。但是必须的。,如何建立临床治疗思维？,26,临床思维培养的四个步骤1.听懂临床医师说的话： 挺没有悬念的一句话，只是想听懂查房时主任关于疾病诊断与治疗的描述，听懂人家挂在嘴边的医学术语，意味着大家查房时走笔如飞，似懂非懂，下来后殚思竭虑，读书破卷，想听懂临床医师所说的话，没有个三、五月临床知识的恶补，真的做不到。2.看懂临床医师做的事： 大家在各自的工作中结合自己的实际各自体会吧，切记不要“越位”。3.尝试着做与临床医师相同的事情： 在看医嘱之前，先把病历的前面部分看完，自己想想对于这样的病号采取什么样的初始治疗方案，要注意什么特别观察什么，想个差不多了再去看医嘱，这样比直接看医嘱效果要好很多。4.在实践中检验自己尝试的准确性。 注意知识的积累，自我考核，自我总结。,态度,技能,知识,27,临床药学思维方式的建立，没有速成的路，也没有一劳永逸的路。,药师参与临床用药的基本要求（供参考）1.了解疾病的发病机制和病理生理，并能应用这些知识解决临床用药问题。2.通过阅读文献，追踪医药学最新进展，以此奠定坚实的医药学知识基础。3.从所有渠道尽可能获得一手临床资料，如患者、家属的记录。4. 对偶然听到的患者某些既往用药史进行质疑，注重患者用药后的全部临床表现，不仅仅是脱离整体的某个细节。5.良好的临床药学技能、重用药细节。做好医护人员和患者的用药咨询服务6.用治愈（或缓解）标准进行用药评估。7.清楚其用药方案潜在利弊、并发症以及不良反应。注重ADR的线索、收集、分析、判断及反馈。8.能就患者的用药问题形成的最初临床用药印象进行再用药评价。9.在诊断或治疗存在疑问时，能够向临床医护请教，做医护的朋友和帮手。10.应随时监控患者的治疗用药情况，评价治疗是否恰当，进行及时建议医师修正用药。11.能够将来自患者的病史、体格检查结果与实验室检查资料汇总，用整体的临床用药思维进行药学活动。12.清楚、准确地记录临床诊疗用药活动。13.应是一个药学服务教育家，应对患者及家属进行用药健康宣教。14. 与患者及其家属谈论用药治疗及病情预后时，应温和、乐观而又不偏离实际。15. 采集病史时，应让患者讲述病情的发生发展过程，而不是照抄医师病历。16.知道医师的治疗计划是否有治病效力，还是临时的姑息手段。17.做到与患者交流而非训话，不可强求患者一定选择某些方案，应尊重患者的决定。18.如果对患者以后的临床评估与用药治疗方案出现禁忌时，应做到不怕推翻原有的药疗方案，及时建议医师修正用药。,28,三、如何做好药学服务,29,临床药师应具备的基本知识与技能,专业药学：审方、调配、发药、药物咨询、药品不良反应报告等；基本医学：量血压、测心率（脉搏）、看检查报告、心肺复苏、 阅读病历、写药历等；相关技能：沟通能力：与医生、护士、患者等；文献检索和统计分析能力,30,药师在临床药物治疗过程中的作用：“两头夹击”： 审方与处方点评，保障患者用药安全有效；中间环节： 信息服务（用药咨询与交代）TDM、ADR、基因检测等；其他： 药品管理、用药咨询、用药教育,31,临床药学工作特性,32,药师如何发挥其专业特长？,药师如何发挥其专业特长？,切入点,成为药品知识的活词典,33,中药注射液溶媒选择,34,譬如：慢性病用药管理与用药整合（用药指导）,例：硫酸亚铁,原1片 tid；改为1片 qd，即 早7：00或晚19：00；（琥珀酸亚铁0.1g） 铁剂吸收呈现明显的昼夜规律，晚19：00服用较上午7:00服用吸收率可增加一倍; 为了减轻副作用,也为了增加或保证吸收,服用铁剂最好以晚饭后半小时一次口服0.3g为宜; 铁盐对胃肠道有刺激，且必须在胃酸作用下才易吸收,故宜在饭后30-60分钟胃酸分泌最活跃的时候服用;结合人体的生物节律选择服药时间；,35,例,门诊患者 咳嗽、咽部疼痛辗转多家医院抗炎止咳治疗均没有好转。门诊医生诊断“支气管炎”处方：沐舒坦片（1片/次，3次/日） 棕铵合剂（10mL/次，3次/日） 头孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日）药师怀疑该患者可能为药源性咳嗽。通过询问患者病史和药物史，发现其患高血压多年，咳嗽已有4个多月，且一直服用依那普利。药师建议停用依那普利该药上述药物，建议医生将降压药换为氨氯地平。1周后电话回访，患者咳嗽症状消失。,黄 冈 市 中 心 医 院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL,36,处方（医嘱）点评应简单明了例： 患者：女，37岁。 门诊“盆腔包块性质待查，子宫腺肌瘤”收入院；病程中患者无发热、大小便正常，体重无明显改变。患者入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌，患者于2015年08月27日（12：35-17：20）在全身麻醉下行宫腔镜检查、活检+腹腔镜下盆腔粘连松解+左侧附件切除+右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除+右侧卵巢成型缝合+盆腔异位病灶烧灼术。医嘱用药： 2015/08/27： 注射用尖吻蝮蛇血凝酶(北京康辰-1U) 2 U +0.9%NS 100 ML iv.gttst 23：522015/08/28-29： 注射用尖吻蝮蛇血凝酶(北京康辰-1U) 2 U +0.9%NS 100 ML qd点评：不合理用药。具体情况如下：1、用法用量不适宜：该药说明书规定每瓶使用1ml注射用水溶解，该患者使用生理盐水做溶媒不适宜；2、给药途径不适宜：说明书规定该药应静脉注射，该患者静脉滴注不适宜；3、给药时机不适宜：该药用于手术预防性止血，术前15-20分钟给药，该患者术后使用不适宜；4、用药疗程不适宜：该药为术前单次给药，该患者使用3天不适宜。,37,有癫痫病史医嘱中使用泰能、左氧氟沙星 肝功不正常的患者使用克林霉素和甲硝唑 克林霉素1.8g+0.9%NS100ml 两性霉素B脂质体+0.9%NS 100ml 伊曲康唑专用溶媒/单用/不能冲管 氟康唑具有肝毒性但是肾代谢，临床会忽略肾功有问题时的剂量调整,常见的用药问题,38,常见的用药问题,孟鲁司特钠颗粒服用方法 与一勺室温或冷的软性食物（如苹果酱）混合服用，打开包装15分钟内服用。门诊患者 手部浅度烧伤，医生开具：重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶，外用。须交待患者，使用酒精或碘酒消毒伤口后，一定要等其完全挥发后再涂抹贝复新，用纱布覆盖。肾病患者，同时使用活性炭片和酚酞片？心绞痛，使用吗啡？胸膜炎，使用尿激酶？ 注意：用临床药学思维解释问题和解决问题,黄 冈 市 中 心 医 院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL,39,药学诊断 ？定义（Culbertson et al）：“用来鉴定病人特定的药物相关问题的、以问题为中心的认识过程。” 处方问题 药物治疗评价相关问题 药物治疗的不良反应问题 监测相关问题 病人相关因素 病人教育问题,黄 冈 市 中 心 医 院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL,药师应关注的问题,40,处方问题 剂量不足 剂量过大 疗程过长 疗程不足 给药的具体时间不当 给药剂型或给药途径不当 经济学不当 医疗保险问题 难辨认药物 医嘱缺项或不详 不易得药品,黄 冈 市 中 心 医 院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL,41,药物治