心房颤动的药物治疗PPT课件

心房颤动的药物治疗（规范化建议）,房 颤 概 述,70发生于器质性心脏病患者30无可察觉的心脏病和其他病因 孤立性房颤（lone 房颤） 特发性房颤（idiopathic 房颤）发病率随年龄递增：Framinghan研究20岁以前 罕见5059岁 0.5%8089岁 8.8% 22年累积发生率男性：2.2% 女性：1.7%,房 颤 的 后 果,1）心功能不全 较正常顺序房室收缩时CO减 少25-30% 2）栓塞 脑栓塞，死亡或致残 在非风湿性房颤年缺血卒中为5%，是非房颤病人的2-7倍 1/6的脑卒中为房颤引起非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者 5-7倍,房 颤 的 病 因,心脏本身：MV疾患：MI及MS 高心病 冠心病：冠造证实的冠心病中，约 0.5- 1% 心肌病：10-15% 肺心病：4-5% 先心病：50岁的ASD约54% 预激：20-25% 心肌炎、心包炎,心外疾病：甲亢,房 颤 分 类,一）根据持续时间分类：“三P”分类 1.阵发性（paroxysm）：2-7天 多 24h 可自行复律 2.持续性（persistent）：48h 多需药 物及电复律治疗 半年 3.永久性（permanent）： 多半年，长 期存在，无复律适应症，不能转复二）根据病因分类：瓣膜性及非瓣膜性,房 颤 病 人 的 临 床 评 价,房颤的全面评价决定了它的治疗策略,最 基 本 评 价,病史和查体 用于确定： 房颤的症状 临床类型（阵发性，持续性，永久性） 初发症状，房颤的发病过程 房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式 已经治疗的药物反应 合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）,心电图 用于确定： 节律（确定房颤） 左室肥厚 P波时限，形态，或f波 心室预激 束支传导阻滞 心肌梗塞 其它房性心律失常 测量和随访药物治疗的RR，QRS，QT间期,胸部X线检查 用于确定： 肺实质的异常 肺血管异常甲状腺功能 初发性房颤心率难以控制 或房颤转复后复发,超声心动图 用于确定： 瓣膜性心脏病 左右心房的大小 左心室大小和功能 右室峰值压力（肺动脉高压） 左室肥厚 左房血栓（经胸超声敏感性低） 心包疾病,其 它 附 加 检 查,运动试验 心率控制的评价（持续性房颤） 重复运动诱发的房颤 使用IC类药物时排除心肌缺血Holter监测和事件记录 确定心律失常的类型 评价心率控制效果,经食道超声心动图 评价左房血栓 指导心律转复心电生理检查 评价宽QRS心动过速 鉴别易合并心律失常（房扑，PSVT） 房颤消融或房室结的阻断/改良,治 疗 策 略,转复和维持窦性心律控制心室率预防栓塞性事件,转复和维持窦性心律,益处： 1.消除症状 2.改善血流动力学 3.减少血栓栓塞性事件 4.消除或减轻心房电重构,复 律 条 件,（1）明显的基础心脏病病因已消除，如 甲亢治愈（2）无心房明显扩大及房颤持续时间不 太长（3）无栓塞史：无房室内附壁血栓,不 宜 复 律,（1）左房50mm（2）病窦或房颤室率60次/分（3）心功能II级（4）房颤的f波各导联都小（5）血栓及甲亢征象（6）房颤半年以上,药物复律与电复律 (1)二者都有效，电复律比药物复律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关 (3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉 (4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律 失常作用,药 物 转 复 心 律,48h内 药物复律起重要作用 48h 药物复律成功率，电复律成功率较高 药物选择： Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律 类药，胺腆硐使除颤阈值 (defibrillation threshold, DFT) 索他洛尔、洋地黄、类药DFT 影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏 病、年龄、心功能状态及用药剂量,推荐用于超过7天房颤病人药物转复,药物 给药途径 推荐级别 证据水平有效药物多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或静脉 a A依布利特 静脉 a A氟尼卡 口服 b B心律平 口服或静脉 b B奎尼丁 口服 b B效果较差或尚未充分研究普酰胺 静脉 b C索他洛尔 口服或静脉 A地搞辛 口服或静脉 C,7天的房颤复律推荐用药,药物 给药途径 推荐级别 证据水平证明为有效药物 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或静脉 I A依布利特 静脉 I A心律平 口服或静脉 I A胺碘酮 口服或静脉 IIa A奎尼丁 口服 IIb B 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C地高辛 口服或静脉 III A索他洛尔 口服或静脉 III A,推荐用于房颤复律有效药物和剂量,药物 给药途径 剂量 不良反应胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓 直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长，TdP(少) 维持或30mg/kg，单剂 消化道症状 门诊病人 0.6-0.8/d，分次 直到总量10g后0.2-0.4/d 静脉 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到 总量10g，0.2-0.4/d维持,胺碘酮的副作用,低血压、心动过缓。甲状腺功能：功能低下或亢进占20%。角膜色素沉着：停药37个月基本可消失视神 经炎停药视力恢复。肺毒性：1015% 肺间质纤维化或间质性肺炎 多见于维持量400mg/d 以上者，每6个 月照胸片一次，早期发现可避免，停 药激素治疗。皮肤过敏反应：光过敏、皮疹。,因毒副作用停药者830%,药物 给药途径 剂量 不良反应 肌酐清除率多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 55岁，房颤发作持续3月。,抗房颤药物原则,在药物治疗前，必须确定是否有可逆的房颤促发因素（心源性或心外因素）。药物一般不用于初次房颤，很少发作且病人可以耐受的阵发性房颤。B-阻滞剂对运动诱发的房颤有效。对于特发性房颤可先用：Beta-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol。,Amiodarone 和Dofeti