机械通气通气参数的调节ppt演示课件

.,1,机械通气通气参数的调节,.,2,机械通气的目的,改善通气：如VT；改善换气：如PEEP;缓解呼吸机疲劳：如BiPAP； 防止肺损伤； 减少对循环的影响。 使PaO260mmHg，PH 7.35-7.45,PaCO2 35-50mmHg!,.,3,通气参数,每分钟通气量（VE）=潮气量（VT）呼吸频率（RR）;潮气量（VT） 吸气平均流速吸气时间；吸呼比（I：E）:呼气末正压（PEEP）：氧浓度（FiO2）：通气压力：叹气（Sigh）：,.,4,潮气量（Tidal volume, VT）,VT的设定因人而异，范围515ml/kg体重。目前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,.,5,通气参数设置原则：潮气量与呼吸频率,1、潮气量（VT）：正常人10ml/kg；RR1218次/分，VE610L/分；2、异常情况：肺外疾病：一般采用 1215ml/kg,RR 16-20次/分，较正常潮气量略大；COPD：810ml/kg，RR 1416次/分，较正常潮气量偏低，有较高的残气量，VT较大易导致过高肺泡压。型呼吸衰竭时：VT 810ml/kg,RR 12-16次/分 机体已经代偿，过快通气导致碱中毒； 如机械通气时PaCO2低于发作前水平，难以脱机！急性气道阻塞，如支气管哮喘或支气管肺炎：VT 6-10ml/kg,RR8-12次/分；肺间质性疾病：VT 8-12ml/kg,RR 20-30次/分 肺容积减少，顺应性差，VT过高易致气压伤； 如存在过度通气，须加镇静剂。,.,6,机械通气VE的调节,主要指标：PaCO2要求： 1.肺外疾病：通气30分钟后PaCO2 3545mmHg; 2.COPD：PaCO2 4050mmHg; 3.慢性型呼吸衰竭： PaCO2 5060mmHg; 4.间质性肺疾病：PaCO2 3540mmHg; 5.脑血管疾病: PaCO2 2535mmHg.,.,7,机械通气VE的调节,PaCO2(mmHg),60,40,20,600,1000,VT(ml),.,8,机械通气呼吸频率的设置,尽可能使RR在1215次/分！自主呼吸明显增快者，初RR应较快！肺功能正常：1218次/分；气道阻塞：1216次/分.,.,9,呼吸频率（Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。* 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。*呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,.,10,潮气量的设置方法,定容型呼吸机： 直接设定 吸气时间吸气流速定压型呼吸机： 先设定压力，再检测VT 压力与VT成正比，例如，肺正常者吸气压20cmH2O，潮气量600ml,.,11,参数的调节吸气末屏气,目的：增加气体交换；一般占总呼吸周期的510；需延长的疾病：ARDS，肺间质病变；需较短的吸气末屏气：COPD.,.,12,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1： 11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。,.,13,参数的调整吸呼比（I:E）,正常人 I：E=1：1.52；COPD I：E=1：22.5；肺间质纤维化 I：E=1：11.5。吸气时间有助于气体的分布，提高PaO2,但对循环功能不利；呼气时间有助于CO2的排出,.,14,机械通气新策略(延长吸气时间),1 容留时间变长，加强气体交换2 增加平均气道压，改善通气血流比3 FRC增加，产生AUTO-PEEP,.,15,参数的调整反比通气,指吸气时间呼气时间，I：E1.0；优点：改善氧和；缺点：对循环的不良影响大，人机对抗；用途：ARDS，当PEEP较高，FiO260，PaO260%,连续应用48小时以上，便可发生氧中毒；FiO2100，应用4小时便可发生氧中毒；FiO290%，PaO2 6070mmHg:FiO2：在FiO260，而PaO260， PEEP15cmH2O,而PaO260，可增加VT！镇静剂：减少氧耗量；体外膜肺：以上所有方法无效时。,.,33,体外膜肺,.,34,通气参数的调整原则（一）：通气目的,2、降低PaCO2：VE：与PaCO2负相关，最明显;提高VE!I：E：延长呼气时间,特别是气道阻塞时；PEEP:降低PEEP；镇静剂.定压型呼吸机:尤其是在气道阻力较高，气道阻力不稳定。,.,35,通气参数的调整（二）：肺功能障碍的类型,.,36,通气参数的调整（三）：不良反应,肺气压伤：气道压力过高时；已有肺大疱、严重肺气肿、气胸者更易发生。多数机械通气时气道压力低于25cmH2O。对循环功能的影响：气道压力；已有低血压的患者慎用PEEP、反比通气、吸气末屏气等。,.,37,通气参数的调整（四）：不同的阶段,初始机械通气：1.迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐渐降低， FiO250，维持时间4小时；2.保持良好的人机配合，选择呼吸模式： 自主呼吸消失：A/C 自主呼吸微弱：A/C 自主呼吸较强：PSV、SIMV3.无合适的呼吸机：捏皮球；4.镇静剂：安定、吗啡、肌松剂.,.,38,通气参数的调整（四）：不同的阶段,维持机械通气：1.以最低的FiO2、PEEP保持使SaO290，PaCO2及PH值在接近正常范围；2.COPD：改为深而快的呼吸；VE增大，RR减慢。,.,39,通气参数的调整（四）：不同的阶段,机械通气的撤离：SIMV：如呼吸机频率60mmHg, PaCO250mmHg，可以考虑撤机；PSV：5cmH2O,46小时；间歇停机：,.,40,通气参数的调整（五）：人机关系,人机对抗的不良后果：通气量下降或不稳定；呼吸做功增加：增加氧耗；呼吸衰竭加重；气道压力升高：易发生气压伤，并对循环系统产生不良影响.,.,41,人机同步的调节,吸气触发 吸气 吸呼转换 呼气 流量触发 VT 压力转换 压力触发 吸气流速 时间转换 容量转换 流量转换 以上各个环节的诸多因素都可能影响人机同步！,.,42,人机对抗的处理通气参数的调整,潮气量：过小难以满足需要，使RR加快；吸气流速：过小使患者吸气困难；RR：对自主呼吸快的患者预设RR应较高！I：E：吸呼气转换：,.,43,人机对抗的药物处理,只有在改变通气参数、模式后仍人机对抗时方用：镇静剂：安定安全系数大，作用弱，10mg-20mg iv;吗啡：抑制呼吸中枢，10mg iv;肌松剂：松弛呼吸肌.,.,44,注意事项：神经中枢、神经肌肉疾病的患者，上述药物会使原发病加重；COPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中枢抑制，剂量易低；有一定的降压作用：已有低血压者应用应慎重！,人机对抗的药物处理,.,45,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,.,46,报警参数的设置潮气量,如患者呼气出现潮气量低于或高于报警潮气量出现报警；报警设定：潮气量20;潮气量过低：漏气或人机对抗！潮气量过高：出现少，说明自主呼吸强，应减少机械通气的VT及RR，否则造成过度通气！,.,47,报警参数的设置压力,高压报警：一般是设定通气时，峰压510cmH2O；低压报警：峰压下510cmH2O；压力过高：气道痉挛、痰液阻塞、管道扭曲、人机对抗；压力过低：漏气、脱机.,.,48,机械通气期间的监测,吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压 顺应性,.,49,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,.,50,平台压或吸气末静态压（Plateau Pressures，Pel）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤。,.,51,平均气道压（mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。,.,52,心肺脑复苏,经口气管插管；IPPV通气模式，定容型；快速纠正缺氧，PaCO2 25-35mmHg,VT 12-15ml/kg,RR 12-20次/分，I:E 1:1.52.0, PEEP 0-5cmH2O,FiO2 60-100%,而后降低.,.,53,急性呼吸衰竭综合征（ARDS）,病理特点：肺容量减少：功能残气量下降明显；肺顺应性下降；肺动静脉分流：所以单纯氧疗不能提高PaO2.,.,54,ARDS通气策略保护性肺通气,最佳PEEP；低平台压；适当潮气量和呼吸频率；,.,55,急性呼吸衰竭综合征（ARDS）,通气参数设置：VT：510ml/kg；RR：2030次/分；FiO2：起初应在60100，以后降低90%为最佳，一般7.407.45;RR偏低：1016次/分；I：E：1：1.52.0；