急性心力衰竭ppt演示课件

.,1,急性心力衰竭,.,2,急性左心衰竭-定义,急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。,.,3,急性左心衰竭-心脏泵功能的调节,心脏的前负荷 心室舒张末期容积（VEDV）肺毛细血管楔压（PCWP）作为左室前负荷的指标反映左心功能PCWP小于18mmHgPCWP大于20mmHg时心肌收缩力反而下降,.,4,急性左心衰竭-心脏泵功能的调节,心脏的后负荷 即压力负荷，是心室射血的阻抗心率 在一定的范围内，心率增加，CO增加。但心率超过150次/分时因心室充盈不足而使CO下降。心肌收缩力 与血中儿茶酚胺水平有关心肌收缩的协调性 CAD，MI时室壁可呈矛盾运动，失去协调性，使CO下降。,.,5,急性左心衰竭-心脏的代偿机制,Frank-Starling机制神经体液调节机制 肾上腺素能神经体液调节 儿茶酚胺增加心肌收缩力。心衰患者心肌B受体下调，对儿茶酚胺的敏感性下降。 RAS系统的调节 循环RAS的初始激活属代偿，过度激活加重心衰。局部RAS的激活导致心肌肥厚，加重心肌缺血。 血管加压素 心衰时升高 心钠素 由心房合成分泌的具有利尿利钠作用的活性肽，心衰早期增加，晚期耗竭使代偿能力下降心肌肥厚,.,6,急性左心衰竭-病因,心肌收缩功能障碍急性心肌梗死心肌炎心肌纤维化心肌病,.,7,急性左心衰竭-病因,心脏负荷过重前负荷过重急性瓣膜返流主动脉窦瘤破入心室输液过快后负荷过重严重瓣膜狭窄左室流出道梗阻严重高血压左房黏液瘤,.,8,急性左心衰竭-病因,心脏舒张功能受限影响心肌松弛性的疾病 肥厚性心肌病 高心病 冠心病心肌僵硬度增加的疾病 限制性心肌病 心肌纤维化 心肌淀粉样心包疾病 缩窄性心包炎 心包压塞,.,9,急性左心衰竭-病因,高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征,.,10,急性左心衰竭-诱因,感染循环血量增多情绪体力外伤手术药物使用不当,.,11,临床表现,呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难心源性肺水肿咳嗽，咯血由于各脏器缺血所致的乏力头晕等急性肾功能损害心源性休克 是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。,.,12,分级,Killip法Forrester法临床程度分级,.,13,Killip法分级,.,14,Forrester法分级,.,15,临床程度分级,.,16,诊断,通过肺部听诊可以估算左心室充盈压肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高胸片可见肺充血和胸腔积液,.,17,急性左心衰竭-实验室检查,.,18,诊断,心电图（ECG） 在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病。12 导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常。,.,19,诊断,胸部X 线和影像技术 评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应鉴别心力衰竭来源于肺部感染或其他。肺部CT 同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。CT 或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。,.,20,同一患者治疗前后胸片比较,.,21,诊断,心脏超声 对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，多普勒-心脏超声可以用以评估局部或左室和右室功能、瓣膜结构和功能、可能存在的心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及在很少情况下观察占位性病变评估心输出量评估肺动脉压和测量左室前负荷在急性心衰的病人，心脏超声并不如右心导管检查有效,.,22,诊断,动脉插管动脉插管的指征是由于血流动力学不稳定或需要多个动脉血分析，需要持续动脉压分析中心静脉插管应避免过分关注右房压测定，因为右房压测定在急性心衰病人中很少与左房压、左室充盈相关。CVP测定亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气（PEEP）的影响肺动脉导管应用PAC 区别心源性或非心源性原因插入PAC 以保证心室最佳的液体负荷，并指导血管活性治疗和应用正性肌力药,.,23,鉴别诊断,.,24,鉴别诊断,.,25,急性左心衰竭-治疗目标,临床症状(呼吸困难和/或乏力)减轻 临床体征减少 体重减轻 尿量增多 组织摄氧量增多 实验室检查 血清电解质正常 BUN和/或肌酐 s-胆红素 血浆BNP 血糖正常,血流动力学 肺毛细血管楔压225mol/L） 、妊娠、 高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄,.,48,ACEI,在急性心衰病人的早期并不应用（ACE）抑制剂关于病人的选择和开始使用ACE抑制剂的时间尚有争论ACE抑制剂的最初剂量应较低待稳定后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。,.,49,ARB,机制： 阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项： 在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN,.,50,受体阻滞剂,在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用受体阻滞剂由于心衰加重而住院的病人，若正使用受体阻滞剂，应继续使用，如心动过缓和低血压则应减量,.,51,醛固酮受体拮抗剂,机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，12次/日,.,52,急性右心衰竭-病因,急性肺动脉栓塞急性右室心肌梗死,.,53,急性右心衰竭-临床表现,急性肺动脉栓塞其严重性取决于栓子的大小及栓塞是否完全。典型表现突发呼吸困难，剧烈胸痛，类似于心梗，但有咳嗽，咯血，严重者有烦躁、焦虑、发绀、皮肤湿冷。心律失常，休克，昏厥。发热、寒颤、黄疸、颈静脉怒张。肝大，压痛，梗塞区叩诊浊音，呼吸音降低，或干、湿罗音，可有胸膜摩擦音，肺动脉瓣区杂音，S2亢进、分裂。,.,54,肺动脉栓塞,ECG:S1Q3T3右束枝传导阻滞肺动脉造影,.,55,急性右心衰竭-临床表现,右室心梗剧烈胸痛呼吸困难颈静脉怒张肝大心律失常低血压，但肺淤血表现不明显,.,56,急性右心衰竭-治疗,急性肺栓塞1 对症： 卧床休息， 高浓度吸氧 监护 镇痛：度冷丁，罂粟碱 强心：西地兰 有明显肺动脉高压而无低血压时：硝酸甘油，立其丁，硝普钠。2 溶栓：链激酶，尿激酶，RT-PA3 抗凝：