椎管内麻醉并发症防治PPT课件

椎管内麻醉并发症防治,刘丽英,1,概述定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响,2,椎管内麻醉并发症,1,椎管内阻滞相关并发症,2,药物毒性相关并发症,3,穿刺置管相关并发症,3,心血管系统并发症,呼吸系统并发症,全脊髓麻醉,恶心呕吐,尿潴留,3,2,1,6,异常广泛的脊神经阻滞,4,5,1,椎管内阻滞相关并发症,4,1.心血管系统并发症,临床表现：低血压和心动过缓低血压定义：收缩压低于90mmHg；收缩压（或平均动脉压）下降超过基础压的30%；低血压发生率：8%33%心动过缓定义：心率低于50次/分，发生率2%13%。严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内麻醉的严重并发症。,5,1心血管系统并发症,低血压和心动过缓的发生机制交感神经阻滞导致体循环血管阻力降低和回心血量减少（基本原因）；神经阻滞后血流再分布，心室充盈不足，（反射性）引起副交感神经活性增强和交感神经活性减弱；T4 以上高平面阻滞，阻断心脏交感神经纤维，削弱心脏代偿功能；其他：局麻药的心肌负性肌力作用，肾上腺素的2扩血管作用等；,6,1心血管系统并发症,引起心血管系统并发症的危险因素低血压的危险因素A 广泛的阻滞平面B 原有低血容量C 原有心血管代偿功能不足、心动过缓、肥胖、老年；D 术前合并抗高血压药或丙嗪类药物；E 突然变动体位可发生严重低血压、心动过缓甚至心跳骤停F 椎管内麻醉与全身麻醉联合应用,7,1心血管系统并发症,引起心血管系统并发症的危险因素心动过缓的危险因素A 广泛的阻滞平面B 应用受体阻滞剂C 原有心动过缓或传导阻滞心搏骤停的危险因素A 脊麻心搏骤停发生率明显高于硬膜外麻B 进行性心动过缓C 老年人D 髋关节手术,8,1心血管系统并发症,心血管系统并发症的预防控制阻滞平面；纠正低血容量；必要时头低脚高或下肢抬高；剖腹产常规左倾30度体位椎管内麻醉前建立通畅的液体通道并适当补液,9,1心血管系统并发症,心血管系统并发症的处理一般措施：吸氧、加快输液、抬高下肢 中重度或进展迅速的低血压，静注适量笨肾、去甲肾、麻黄碱严重心动过缓，静注阿托品同时出现严重低血压和心动过缓，静注适量麻黄碱或多巴胺，如无反应立即静注小量肾上腺素一旦发生心跳骤停立即心肺复苏,10,2.呼吸系统并发症,临床表现：呼吸抑制或呼吸停止，罕见呼吸停止多因全脊髓麻醉或广泛硬膜外麻醉时，局麻药直接作用于延髓呼吸中枢或严重低血压导致脑干缺血以及呼吸肌麻痹所引起呼吸抑制与阻滞平面（运动神经）、镇静药、镇痛药的应用有关 危险因素术前呼吸功能不全高平面阻滞、高浓度局麻药镇痛、镇静药的复合应用镇痛、镇静药与椎管内麻醉联合应用,11,2.呼吸系统并发症,呼吸系统并发症的预防选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高。辅助应用镇痛镇静药要注意速度和剂量，要循序渐进，不要急于求成，用药后密切观察呼吸（什么指标？）呼吸系统并发症的处理吸氧 、面罩辅助呼吸、气管插管,12,3.全脊髓麻醉,定义：硬膜外阻滞的药物误入蛛网膜下腔临床表现：意识、瞳孔、呼吸、血压、心跳等的变化预防：正确操作：注药前回抽先给实验量并观察5分钟以上硬膜外穿破则改麻醉或监测下分次给药处理：人工气道、快速输液、升压药,13,14,15,16,17,4 异常广泛的神经阻滞,定义：常规硬膜外阻滞剂量下出现广泛的的脊神经阻滞现象临床表现：注药后1015分出现广泛神经阻滞，并伴严重呼吸循环抑制原因：硬膜外导管插入硬膜下间隙 病理生理因素：妊娠、巨大肿块、椎管狭窄等使潜在硬膜外间隙容积减少。,18,4 异常广泛的神经阻滞,预防：采用实验剂量 对有上述病理生理因素的患者减少用药量。处理：同全脊髓麻醉,19,5恶心呕吐,脊麻发生率1342%，女性多于男性，年轻女性更明显。诱因：血压下降致脑供血减少，呕吐中心兴奋；迷走神经兴奋，胃肠蠕动增强；手术牵拉内脏；危险因素：阻滞平面过广；低血压；阿片类药；有晕动病史；,20,5恶心呕吐,处理：吸氧；头转向对侧；检查麻醉平面和血压；暂停手术；止吐药：氟哌利多、胃复安、格拉司琼,21,6尿潴留,原因： 支配膀胱的交感、副交感神经麻痹阿片类药物患者不习惯卧位排尿,22,6尿潴留,危险因素长效局麻药的椎管内麻醉腰骶神经丛分布区的手术输液过多阿片类药物处理对未上尿管的患者，尽量不用长效局麻药尽可能控制输液术后68小时不能排尿者，需上尿管,23,1,椎管内阻滞相关并发症,2,药物毒性相关并发症,3,穿刺置管相关并发症,24,局麻药的全身毒性反应,马尾综合征,短暂神经症（TNS）,3,2,1,肾上腺素的不良反应,4,2,药物毒性相关并发症,25,二、药物毒性相关并发症,药物毒性分：局麻药、辅助用药、药物添加剂的毒性。其中局麻药的毒性分全身毒性（中枢和心血管毒性）及神经毒性局麻药的全身毒性反应1原因：局麻药血药浓度过高局麻药误入血管超剂量用药局部吸收过快（血管丰富)中枢神经较心血管对局麻药更敏感，多数局麻药产生心血管毒性较产生惊厥的浓度高3倍以上，但布比卡因和依替杜卡因例外,26,局麻药的全身毒性反应,2临床表现中枢神经系统的毒性表现为初期兴奋和终末抑制不安焦虑 感觉异常 耳鸣口麻 面肌痉挛 全身抽搐 昏迷 呼吸心跳停止心血管系统初期由于中枢兴奋而间接引起心动过速和高血压，晚期由局麻药直接作用引起心律失常、低血压和心肌收缩抑制,27,局麻药中毒的表现,28,局麻药的全身毒性反应,3危险因素：小儿、老年、心功能不全、肝脏疾病、妊娠、注射部位血管丰富4预防严格遵守操作常规麻醉前给予安定类或巴比妥类 严密监护注意早期中毒症状体征注射局麻药前回抽、给试验剂量、采用最低有效浓度和剂量对怀疑硬膜外导管进入血管者可注入少量肾上腺素鉴别(肾上腺素15mcg，心率升高1520bpm为阳性),29,局麻药的全身毒性反应,5处理轻微反应吸氧出现惊厥重点保证气道通畅，可静脉给予控制惊厥的药物：安定0.20.4mg/kg，或咪唑达伦0.050.1mg/kg，或异丙酚0.51.5mg/kg低血压可静脉输液或血管收缩药心力衰竭可静脉注射肾上腺素115mcg/kg心跳骤停进行心肺复苏,30,典型病例,患者,男，50岁，行右腹股沟斜疝修补术腰麻，L4-5间隙24号针穿刺（坐位），过程顺利5%利多卡因75mg+7.5%葡萄糖+肾上腺素 0.1mg+芬太尼 0.1mg注入，5分钟后阻滞平面在L3。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因50mg，阻滞平面T10。 术后连续12小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X片及MRI检查无异常。6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，S35区域双侧感觉明显减弱。,31,（二）马尾综合征,马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。,32,（1）局麻药鞘内的直接神经毒性（2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿（3）操作因素损伤。,马尾综合征病因,33,马尾综合征,马尾综合征的危险因素,34,马尾综合征,由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超过8；,马尾综合征的预防,35,一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经(如神经节苷脂)等药物；（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。,马尾综合征的治疗,36,局麻药的全身毒性反应,马尾综合征,短暂神经症（TNS）,3,2,1,肾上腺素的不良反应,4,2,药物毒性相关并发症,37,（三) 短暂神经症（TNS）,症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率：变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%36%，仰卧位则为4%8%。,TNS的临床表现,38,短暂神经症（TNS）,目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。,TNS的病因和危险因素,39,短暂神经症（TNS）,尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液,TNS的预防,40,短暂神经症（TNS）,（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。,TNS的治疗,41,1,椎管内阻滞相关并发症,2,药物毒性相关并发症,3,穿刺置管相关并发症,42,穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,硬膜穿破后头痛,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,43,椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为:在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。,椎管内血肿的临床表现,44,椎管内血肿,椎管内血肿的形成因素和危险因素,45,（一）椎管内血肿,椎管内血肿的预防,46,椎管内血肿,2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识,47, 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。,椎管内血肿的诊断与治疗,48,硬膜穿破后头痛,穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,49,（三）感染,1概述：包括穿刺部位的浅表感染（局部组织红肿或脓肿，常全身发热）和深部组 织的严重感染（包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿）。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。2危险因素 潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病； 穿刺部位的局部感染和长时间导管留置； 激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）,50,（三）感染,3预防 麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序； 除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不宜采用椎管内阻滞； 硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。 4）治疗 中枢神经系统感染应早期诊断和治疗； 浅表感染需行外科引流和静脉应用抗生素； 硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获得满意的预后。,51,典型病例,患者，女，29岁，行急诊剖宫产术。腰麻，L2-3间隙穿刺（左侧卧位）。过程不顺利，反复穿刺不成功，改全身麻醉成功。术后第2天，患者自述座位或下床头晕，头痛。平卧位时减轻。无畏寒、发热，穿刺部位疼痛。考虑椎管穿刺后疼痛。给予补液，平卧处理。第4天患者症状缓解,52,（四）硬膜穿破后头痛,脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为1%或以下，产科患者为1.7%硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%，而在产科患者为1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过52%的患者出现头痛脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发于颅内压降低的代偿性脑血管扩张,硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理,53,硬膜穿破后头痛,症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为1248小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复头痛特点: 坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）,硬膜穿破后头痛的临床表现,54,硬膜穿破后头痛的危险因素,55,（1）24G27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针 （3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低 （4）意外穿破硬膜后，留置导管24小时 降低穿破后头痛的发生率 （5） 延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率,硬膜穿破后头痛的预防,56,硬膜穿破后头痛的治疗,57,神经机械性损伤,硬膜穿破后头痛,穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,58,典型病例,女患，70岁，子宫脱垂，在脊-硬联合阻滞下行子宫切除术及阴道前后壁修补术。术前除胸片双肺感染经一周治疗，其他无异常。T36.5，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。L2-3穿刺，过程不顺利，反复穿刺并换人穿刺成功，0.75%甲磺酸罗哌卡因15mg注入蛛网膜下腔。术后第3天，患者自诉右臀部麻木，下肢活动无力，体温39.5，第4天加重。随即行CT、X片检查：无椎管内占位性病变，无血肿等压迫征象，上胸段T6脊髓膨胀，长T1、T2信号，提示急性脊髓炎可能性大，腰4-5间盘变性并突出。目前患者仍住在医院，病情毫无好转，截瘫平面达T2。,59,（五）神经机械性损伤,发生率: 脊麻为3.5/100008.3/10000，硬膜外为0.4/100003.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因： （1）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓 血管损伤； （2）间接机械损伤：硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外占位性损伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄）,神经机械性损伤的发生率和病因,60,神经机械性损伤,（1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能（2）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生（3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。,神经机械性损伤的临床诊断和治疗,61,产后神经损伤并发症的鉴别诊断,椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关？还可能由妊娠和分娩所引起神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断不仅仅是出于法医学的考虑，还有利于对患者神经功能的预后做出准确的判断通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断。影像学检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。,62,产科病人神经损伤,63,不同神经损伤鉴别诊断,64,（1）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是对肥胖的患者，需特别注意（2）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险（3）伴有后背痛的癌症患者中超过90%有脊椎转移（4）全身麻醉或深度镇静下穿刺,神经机械性损伤的危险因素,65,（1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉（2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的置入时细心操作（3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖（4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉（5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针,神经机械性损伤的预防,66,对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法诱导性高血压、大剂量的类固醇激素和或减少脑脊液容量或许有一定疗效，但尚需进一步加以验证 氢考300mg/d, 三天，重者甲强龙30mg/kg,45分钟后5.4mg/kg.h至24小时如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。在症状发生8小时内外科解除神经压迫可以使神经功能得到最大可能的恢复,神经机械性损伤的治疗,67,（六）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症,1概述脊髓的供血有限，脊髓动脉是终末动脉。椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见。脊髓前动脉综合症是脊髓前动 脉血供受损引起，典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。,68,（六）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症,2病因 直接损伤血管或误注药物阻塞血管造成脊髓缺血性疾病； 病人原有疾病致脊髓血供减少，如脊髓动静脉畸形，椎管内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病； 外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足； 椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注； 局麻药液内应用强效缩血管药或肾上腺素的浓度高、剂量大，致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。,69,（六）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症,3预防和治疗： 建议使用生理盐水测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔； 避免使去氧肾上腺素等强缩血管药，肾上腺素浓度不超过（5 g/ml）； 避免一次注入过大容量药液； 术中尽可能维护血流动力学稳定，避免长时间低血压； 发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术； 已明确诊断脊髓前动脉综合症病例主要对症支持治疗。,70,（七）导管折断或打结,1原因：导管被穿刺针切断、导管质量较差和导管拔出困难。2预防 导管尖端越过穿刺针斜面后，如需拔出时应连同穿刺针一并拔出； 硬膜外腔导管留置长度24cm为宜，不宜过长，以免打结； 采用一次性质地良好的导管。3处理 如遇导管拔出困难，应使患者处于穿刺相同的体位利于导管拔出； 椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药；,71,（七）导管折断或打结,3处理 可采用钢丝管芯作支撑拔管； 导管留置3天以便导管周围形成管道有利于导管拔出； 硬膜外腔导管具有较高的张力，有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使导管完整拔出； 如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。,72,结 语,73,目前认为，应用椎管内麻醉最基本的适应证是能够满足外科操作，并对患者不产生有害的结果患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉的绝对禁忌证。其他椎管内麻醉的禁忌证包括：穿刺部位感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和贫血、严重的心脏病等等。出于法律上的考虑，并存的神经病变也常被作为椎管内麻醉的禁忌证,74,关于椎管内麻醉适应证和禁忌证的掌握应综合患