医院临床检验手册2016版(二)

目 录四、*医院实验前阶段的质量保证 .2五、*医院检验医学急诊项目报告时间 .16六、*医院检验医学急诊项目危急值 .162四、*医院实验前阶段的质量保证全员参与的、全过程的质量管理是全面质量管理的一个重要组成部分。根据检验工作的特点，可将实验室质量管理分为分析前、分析中分析后三个阶段。根据不同阶段的特点和要求，提出相应的质量保证措施，标志着实验室质量管理水平进一步提高和完善。从检验医学的要求来看，检验人员不能只考虑分析阶段的质量控制，还必须重视和参与分析前及分析后阶段这一环节的质量保证。为保证检验结果真实客观的反映患者当前病情所应采取的必要措施。这主要是检验项目的正确选择，病人的准备，标本的正确采集、保存和输送（至实验室）过程的控制。这一环节实际上是实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，因为这一环节如得不到保证，即使有最好的仪器，最好的方法，检验结 果最“准确”，但它不能真实的、客观的反映患者当前的病情，甚至 还可能起误导作用。这方面需要医师、 护士甚至患者的参与和配合。一、检验项目的正确选择一个就诊者需作什么检查，如影像学、心电图、内镜、病理学检查等，往往由临床医师根据病人病情来决定，但检验人员特别是检验医师在检验项目的选择中应发挥应有的作用。（一）参与检验项目选择的理由检验项目的选择是临床工作与检验工作结合的起点，实验室工作人员在检验项目的正确选择具有不可替代的作用，原3因如下：1、检验医学近来发展很快，新的检验项目不断出现，原有的项目不断被更新，临床医师可能会对新的检验项目及其应用不够了解。在临床医师还不了解这些新的检验项目时，检验人员应予以介绍和推荐，如为了患者的安全，外科医师在手术前一定要选用活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和血小板计数作为有无出血倾向的指标。2、有的临床医师由于习惯会忽略应做的检验项目。如一些长期应用抗生素的患者，往往会被忽略做菌群失调有关检查，如深部真菌的检查；一些溶血性疾病不完全抗体也往往被忽视不做等。还有一种情况是在对病人标本分析过程中，检验人员可以发现一些临床医生发现不了的情况，这时检验人员有责任提醒医师做相关检验，如病人无黄染现象，但血清黄色过深，应 建议作有关胆红素的检查。3、有些医师对检验项目临床应用评价指标不够熟悉，这样就会影响到检验项目的正确选择，已影响到对检验结果的解释。如某些 肿瘤标志物应用于早期诊断敏感度不高，但有些医师将这些肿瘤标志物（如 CEA）用于早期筛查，就不易得到理想结果。4、临床医师往往不完全了解检验科有多少种检查项目对某病有诊断或鉴别诊断价值，需要向检验人员咨询。事实上临床医师忽略了某些检验，或某些检验项目选用以不合理的情况并非偶见。无论是提高服务质量还是医疗质量，协助临床医生选择检验项目是每个检验工作者义不容辞的责任，但首先是检验医师的责任。检验医师应是沟通临床与检验工作的桥梁，当然检验医师的职责是协助临床医师做出正确的检验项目选择，应是建议性的意见。4（二）检验项目选择的原则1、有效性：首先应考虑诊断价值。主要考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度。当然我们希望某个实验的敏感度和特异度都非常高，但实际情况并非如此，通常每项实验的敏感度和特异度都有一定的限度，因此在不同情况下，侧重点应有所不同。在对人群进行筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目以防止假阴性，筛查出的可疑者应作进一步检查。同样在临床诊断时为除外某些疾病，亦可选择敏感度较高的检验项目，当结果阴性（或正常）时可缩小诊断范围。为了对疾病进行确诊，应选用特异度较高的试验，或阳性似然比及验后概率比较高的试验，这对确诊有较高的价值。如呼吸道感染伴有发热的病人，白细胞计数及分类仍是判断有无细菌感染一个灵敏指标，但确诊细菌感染或何种细菌感染，还需依靠 细菌培养。如果在疗效观察或治疗监测时，应选用对疗效或监测直接有影响且比较灵敏的实验。如缺铁性贫血疗效观察，在常规检查中红细胞体积分布宽度（RDW）就不如网 织红细胞、 红细胞计数及血红蛋白测定（在 鉴别缺铁性贫血时，RDW 优于红细胞计数及血红蛋白测定）；肿瘤患者术后或放疗、化疗疗效及病情转归的观察，有关的肿瘤标志物的监测应有较大意义。Warfarin 抗凝治 疗时，宜采取凝血酶原时间（PT）作为监测手段；而用肝素抗凝治疗时，则选用 APTT 较为理想。2、时效性：及早确诊是临床医师和患者的共同的期望。在检验工作中应尽量满足这一要求，但在下列情况下难以作到这一点。5（1）有一些检查需要一定的时间才能得出结果，如细菌培养。（2）有一些实验室对某些项目并非天天进行实验，而是在规定时间内进行。这时就需要采用相应的补救办法。最常用的就是用一些快速方法和筛查方法，如怀疑泌尿系有革兰氏阴性菌感染时，可先进行尿亚硝酸盐试验；急性冠状动脉综合征（ACS）患者一时作不了肌钙蛋白 T 或 I 定量测定时，可用快速的胶体金免疫层析法进行定性或半定量测定等。但必须指出，这些快速的检测和筛查方法不能完全代替传统的经典的方法（如培养和定量的方法），应该引起大家的注意。临 床 上 经 常 遇 到 的 另 一 种 情 况 是 ，当 怀 疑 某 患 者 的 疾 病 有 几 种 可 能 时 ，往 往 采 用 序 贯 试 验 的 方 法 ，先 作 某 一 检 查 ，这 一检 查 敏 感 度 一 般 比 较 高 ，然 后 根 据 检 查 结 果 再 选 用 另 外 的 检 查 进 行 确 诊 ，（这 些 试 验 包 括 心 电 图 、B 超 、CT、MRI 等 检 查 ）。在检 验 工 作 中 ，则 经 常 是 几 种 试 验 同 时 进 行 ，这 样 用 以 缩 短 确 诊 时 间 。历 来 检 验 工 作 中 就 有 许 多 常 规 试 验 （血 常 规 、尿 常 规 、便常 规 等 等 ），近 年 来 在 生 化 、免 疫 等 不 同 领 域 以 形 成 了 许 多 “组 合 ”。这 应 该 是 以 向 临 床 提 供 更 多 有 用 的 信 息 及 帮 助 临 床 医 师尽 早 确 诊 为 目 的 。不 同 医 院 情 况 不 同 ，组 合 不 可 能 完 全 一 致 ，但 必 须 考 虑 其 合 理 性 。其 原 则 应 是 有 效 、实 用 。组合一般有下列几种情况：（1）为提高敏感度而形成的组合。如两种或几种肿瘤标志物的联合应用进行平等试验来提高发现某些肿瘤的阳性率，但这种情况是以降低特异度为代价的。（2）为了解某器官不同功能情况或从不同角度了解某一疾病病情有关信息而形成的不同组合。前者如肝功检查，后者6如乙型肝炎种种血清标志物的组合检查。（3）为正确、及时诊断而形成的组合。如急性冠状动脉综合征（ACS），一些生化标志酶及肌钙蛋白 T 或 I，由于敏感度、特异度的不同以及出现及持续时间的不同而形成不同的组合。（4）初 诊 时 ，为 了 解 患 者 多 方 面 信 息 而 形 成 的 组 合 。如 尿 十 项 检 查 可 了 解 肾 脏 疾 患 、尿 路 感 染 、肝 胆 疾 病 、糖 尿 病 等 。（5）为临床医师选用合理的治疗药物而形成的组合，如微生物药敏试验等。3、经济性：在保证及早确诊及向临床医师提供有效信息的前提下，应考虑选用费用较少的检验项目，以减轻病人经济负担。但“经济性”应从成本/效益或成本/效果总体上来分析，不能简单从某一检验项目收费来考虑。如做某一项目检验，收费即使略高，但迅速确诊，就减少了其它的医疗费用。二、患者准备送检标本质量的高低、是否具有代表性直接关系到检验结果能否真实客观地反映患者当前的病情，即检验结果临床应用的可信度及有效性的问题。从质量管理诸要素受控情况来看，方法学的选择、仪器的操作、试剂的使用等，检验人员可直接进行控制，故称为完全自控要素；送检标本的质量非检验人员所能完全控制，因此称为非完全自控要素。它需要医师、护士、患者、实验室的共同配合才能完成。下面一些情况同样影响到检验结果，但这些情况在一定程度上是可以控制的，我们将它们归入于可控因素范围内予以讨论：7（一）患者的状态：原则上患者应在平静、休息状态下采集标本，特别是血液标本。但由于患者对采集标本恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败。有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。运动后由于能量消耗、体液丢失、 剧烈呼吸，可造成 许多检验结果的变化，如谷丙转氨酶(ALT) 、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH) 、肌酸激酶(CK) 等可一过性升高，还可引起血中钾、钠、白蛋白、葡萄糖等成分的变化。以如乘公共交通工具来医院就 诊的门诊病人，由于劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高。（二）患者的饮食：进食后一定时间可使血液中许多化学成分发生变化。有研究指出，一顿标准餐后，可使血中甘油三酯(TG)增高 50%、血糖(GLU)增高 15%。进食高碳水化合物食物，可引起 GLU 增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮(BUN) 及尿酸 (UA)的增高；进食高脂肪食物，可引起甘油三 酯的大幅度增高。餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，影响到许多检验测定的正确性。甚至一些饮料如咖啡，也可使淀粉酶(AMY) 、AST、ALT、碱性磷酸酶(ALP)、促甲状腺素(TSH)等升高。由于人们饮食的多样性，生理功能以不完全相同，控制这一因素的唯一办法是空腹采血(12 空腹小时左右) ，许多正常参考范围是以空腹血液测定值为基础的。最好是早晨空腹采血，急诊及一些特殊要求的试验(如餐后 2 小时血糖测定) 及不受饮食影响的一些检测项目例外，如一些酶类、尿素、肌酐、钙、钠、胆固醇 测定等。空腹采血是防止饮食的影响，但并非空腹时间越长越好，延长空腹时间，病人处于饥饿状态过久，会使血糖、蛋白质降低，胆红素升高。尿、便检查也需注意饮食影响。最简单的例子如进食富含葡萄糖的食物，可引起一时性尿糖阳性；进食动物血、肉、内8脏及富含铁质的蔬菜时，可引起化学法检测便隐血的假阳性。（三）药物的影响：所有药物都会对病人的某些检验项目的结果产生或大或小的影响，它是通过以下途径发生的：1、药理作用：首先是对生理病理过程产生影响。如某些甲状腺素类制剂是治疗粘液性水肿等甲状腺功能减退症的药物，但它们也能促进糖的吸收，增加糖元分解及糖异生作用，还可加速胆固醇转变为胆酸由粪便排出，因而造成血糖和胆固醇降低。其次是药物的毒副作用，如有些药物对造血功能，肝、肾功能造成损害，引起有关指标的变化。2、对测定方法产生影响：有些影响是物理性的，如有的药物有颜色，影响比色；有的药物参与化学反应，如抗坏血酸具还原性，对 利用氧化还原法的测定就带来一定影响；还有的药物可抑制酶的活性，造成酶活性测定结果的降低。关于药物的影响，国内处一些学者进行了研究和总结见表 1 和表 2 为常用几种抗生素、镇静剂对检测结果的影响的情况，从中也可看到药物对检验结果影响的大致情况。由于药物品种的众多，病人对药物耐受性的不同，因此对药物对检验结果影响的了解，还很有限，尤其是中药，知之甚少。关于药物对检验结果的影响，必须强调说明下列几点：（1）为观察治疗效果，某种药物造成检验结果的变动，恰恰是临床需要的信息，如服用降血脂药物观察血脂变化来观察疗效，有 时还用某些特定指标作为治疗监测之用，如血糖测定对降糖药物剂量的高速具有重要作用。9（2）某些药物具有毒副作用，观察某些指标来调整用药剂量或是否停药，如肿瘤化疗时，经常要检查白细胞计数、血小板计数及肝、 肾功能等等。上述两种情况，检验结果的变化对临床医师都有重要价值，除上述两种情况外，药物引起检验结果的变化，对临床医师常起误导作用，本节说的药物影响指的就是这种情况而言。为减少这种干扰，在作某种检验时应暂时停用对结果可能产生影响的药物，如不能停用，则解释结果时要将可能影响考虑在内。还必须强调一点，当作正常参考范围调查及作检验方法学临床应用评价选择正常人群作对照时，要选择未服用任何药物者。（四）患者准备控制的要点：1、作好解释工作。即向患者说明作该项检验的目的及注意事项，消除在抽血，特别在抽取脑脊液，胸、腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张，使之能较好配合。2、避免饮食、药物等的影响。3、尽力争取患者的协助，特别是由患者自己留取标本时（如中段尿、24 小时尿标本、痰标本、大便标本中病理成分的采集等），要告之留取方法，注意事项，以保证采得高质量的标本。三、标本的采集、运送和保存标本的采集：10这是分析前阶段质量保证最关键的一步，要重视下列环节的控制。1、采样时间的控制最佳采样时间的选择的基本原则是：1 最具“代表性” 的 时间：原则上晨起空腹 时采集标本。其主要原因有：尽可能减少昼夜节律带来的影响。许多血液成分昼夜间变化很大，如血钾峰值期比低值期增加 5%10% ，血红蛋白增加 8%15% ，促甲状腺素增加 5%15%，血管紧张素可增加 120%140% 。为减少昼夜 节律带来的影响，使不同患者间，或同一患者不同时期之间检验结果具有可比性，除特殊情况外，一般晨起空腹时采集标本，特别是血液标本；病人 处于平静状态，减少病人由于运动带来的影响；并减少饮食的影响；易于与正常参考范围作比较；便于 组