过敏性紫癜ppt演示课件

.,1,过敏性紫癜,.,2,主诉,戴某，男，5岁 19床,双下肢皮疹、间断腹痛24天，全身皮疹1周,.,3,现病史简介：,2016.6.18. 患儿无明显诱因出现腹痛，双下肢可见少许散在皮疹，家人未予重视； 6.19. 患儿腹痛加重，伴呕吐，予以口服藿香正气水后无好转，遂就诊于长沙市妇幼保健院，完善腹部彩超，血、尿常规等相关检査后拟诊为“胃肠型感冒”并予以对症治疗（具体不详）2天后，腹痛、呕吐未见明显好转； 6.21. 转诊至湖南省旺旺医院，行腹部彩超提示肠道积气，予开塞露肠道减压等对症治疗后未见明显好转； 6.22. 转诊于湖南省人民医院，查体液免疫全套、狼疮全套、抗幽门螺杆菌抗体、过敏原检测、胸片：基本正常；尿常规：红细胞65. 7个/ul，细菌120. 2个/ul，蛋白阴性，诊断为“腹型过敏性紫癜”收住入院，入院后予以甲强龙、法莫替丁等对症治疗后，腹痛呕吐症状消失，病情好转于6月29日出院。,.,4,7.4 患儿皮疹进一步加重，全身可见，色鲜红，突出皮肤，抚之碍手，压之不褪色，偶有腹痛，无呕吐，自服西替利嗪抗过敏皮疹未见明显消退；7.8 患儿母亲发现患儿大便中带有少许鲜红色血液，为求进一步诊疗来我院就诊，门诊查血常规：WBC 6.17X109/L N 46. 7% L 42% HGB 122 g/L PLT 251X10/L；CRP ()；尿常规：隐血2+,蛋白+，红细胞59.2/ul，白细胞31.3/ul，门诊遂以“过敏性紫癜”收住我科。,.,5,入院症见：,无发热，偶咳，双下肢及胸腹部可见红色丘疹，凸出皮面，压之不褪色，无瘙痒、双下肢疼痛，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕头痛，食纳欠佳，寐可，大便成形，色略红，无肉眼血尿。,既往史：2014年手足口病，余无特殊个人史、家族史：无特殊可询,.,6,体格检查,T :36.3 P :106次/分 R :36次/分 W :28Kg BP :110/66mmHg 胸腹部、背部、双下肢可见散在红色皮疹，突出皮肤，抚之碍手，压制不褪色。全身浅表淋巴结无肿大。齿龈正常，咽部充血，右侧可见一个疱疹，扁桃体II度肿大，无脓性分泌物。心肺、腹部、神经系统检查：均未见异常。,.,7,辅助检查,(2016.6.22 湖南省人民医院) 体液免疫全套、狼疮全套、抗幽门螺杆菌抗体、过敏原检测、胸片：基本正常 尿常规：红细胞65. 7个/ul，细菌120. 2个/ul，蛋白阴性(2016.7.11 我院门诊) 血常规：WBC 6.17X109/L N 46. 7% L 42% HGB 122 g/L PLT 251X10/L；CRP ()尿常规：隐血2+,蛋白+，红细胞59.2/ul，白细胞31.3/ul。,.,8,初步诊断：,中医诊断：紫癜 血热妄行,辩证分析：患者男，5岁，以双下肢皮疹、间断腹痛24天，全身皮疹1周为主症，舌红，苔黄腻，脉浮、数，风热外袭，咽喉为肺胃之门户，风热上乘咽喉，则致咽喉红肿；风热灼伤血络，血溢脉外，则见紫斑、尿血。辨病属紫癜范畴，辨证为风热伤络。本病病位在里，病性属实，预后一般。,.,9,西医诊断：1.过敏性紫癜 2.紫癜性肾炎诊断依据：1.过敏性紫癜：患儿双下肢及胸腹部可见皮疹，突出皮肤，抚之碍手，压之不褪色，期间出现腹痛，于外院诊断为过敏性紫癜，可诊断；2.紫癜性肾炎：患儿为过敏性紫癜，复査尿常规可见隐血及尿蛋白，可诊断。,.,10,诊疗计划：,(1)中医儿科护理常规，一级护理，陪护，普食；(2)完善相关检査：三大常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、血沉、血糖、免疫全套、乙肝、风湿全套、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、手足口病抗体、PPD皮试、外周血细胞形态学检测等；(3)治疗上： 西米替丁 静滴 Qd 护胃、抗过敏； 单磷酸阿糖腺苷 静滴 Qd 抗病毒； 复方甘草酸苷 静滴 Qd 抗过敏： 维生素C 静滴 Qd 增加血管通透性；,.,11,入院后病情变化,7.12 查房 患者双下肢可见散在红色皮疹较前减退。接回报：尿微量白蛋白31.50 ； 肾功能：尿酸351.00umol/L； 大便常规+0B、血沉、风湿全套、电解质、心肌酶无异常。治疗上：加用福辛普利纳片剂扩张血管，减少外周血管阻力。中医以凉血解毒，化淤消斑为法，方药以犀角地黄汤合小蓟饮子加减，具体处方如下： 水牛角【先煎】30g 生地黄5 g 赤芍8 g 牡丹皮6 g 紫草10 g 小蓟炭10g 淡竹叶5 g 益母草10 g 炒栀子5 g 当 归6 g 炒鸡内金6g 甘 草5 g 牛膝6 g X3付，水煎服，日服一剂，分两次服,.,12,入院后病情变化,7.13 -14查房 患者皮疹明显消退，扁桃I度肿大 接回报：BR:W BC7.29 *109/L N 39.5% HGB 115g/L PLT242*109/L CRP0.499 mg/L ；血脂常规、乙肝全套、凝血常规、肠道病毒：阴性 肺炎支原体抗体 阴性；肺炎衣原体IGM抗体 阴性。查24小时尿蛋白定量 494mg/24h ,提示肾功损害。 继续当前治疗。,.,13,入院后病情变化,7.15查房 患儿胸腹部、背部、双下肢可见散在红色皮疹印。余查体同前 复查尿常规：尿蛋白1+(0.3) 隐血2+(2.0) 红细胞 125. 4/ul。 患儿尿常规中仍可见红细胞及尿蛋白，告知患儿家属建议完善肾穿刺检查明确病理分型，患者家属拒绝检查。 7.16查房 病情大致同前。治疗上建议患者行甲强龙冲击治疗3天后改口服治疗，患儿家属仍拒绝。继续当前治疗。,.,14,入院后病情变化,7.18查房患儿胸腹部、背部、双下肢散在红色皮疹基本已消退，患儿病情较前明显好转，单磷酸阿糖腺苷今足疗程，故停用；予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂激素冲击治疗，并嘱患儿卧床休息，余治疗同前。,.,15,入院后病情变化,7.21 查房患儿病情较前进一步好转，开始口服醋酸泼尼松片剂，并予测BP、P、R，记24小时出入水量，监测患者生命体征，治疗同前。,.,16,过敏性紫癜(allergic purpura)又称急性血管性紫癜。是一种常见的由多种感染原和过敏原引起的累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏等全身小血管的过敏性出血性疾病。是儿童最常见的非血小板减少性紫癜。属于系统性血管炎的一种。,.,17,.,18,病因及发病机制,本病病因不明，可能与免疫因素有关。感染、食物、药物等因素可诱发本病。 1.感染因素：细菌、病毒、寄生虫等 1).细菌：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌、伤寒杆菌、肺炎球菌和假单胞 菌等，以上呼吸道炎较为多见； 2).病毒：风疹、流感、麻疹、水痘、腮腺炎、肝炎等； 3).寄生虫：蛔虫感染多见，还有钩虫、鞭虫、绦虫、血吸虫、阴道滴虫、疟原虫感染等。2.食物因素：鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等。（动物性异性蛋白）3.药物因素： （1）抗生素类 如青霉素、头孢菌素类 （2）解热镇痛药 如水杨酸、保泰松、吲哚美辛及奎宁类等； （3）其他药物 如磺胺类、阿托品、异烟肼及噻嗪类利尿剂等。 4.其他因素：昆虫咬伤、植物花粉、寒冷、外伤、预防接种、精 神因素等均可引起。,.,19,病因及发病机制,目前认为是一种免疫因素介导的全身血管无菌性炎症，是由抗原性物质进入机体，与患者体内的抗体(主要为IgA)发生反应，沉积于血管壁而引起血管损伤，导致皮肤和黏膜发生紫癜等症状。免疫学已证实，多数患者血清中IgA抗体增高。,.,20,临床表现,皮肤症状 1.皮肤紫癜 2.软组织水肿,01,肾脏损害症状,04,关节症状,03,消化道症状,04,.,21,临床分型,.,22,分型及鉴别诊断,损害仅限于皮肤，起病急，皮损为小而分散的可触及的瘀点和瘀斑，好发于四肢伸侧及臀部，尤其小腿部明显，对称分布，可融合成大片，成批出现，多无明显自觉症状。可于12周内消退，遗留褐色斑或无痕迹。通常无全身症状，少数有轻度发热、头痛、乏力等。病程可持续23周，但易复发。,鉴 与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。,.,23,分型及鉴别诊断,约2/3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血，严重者为血水样大便。,鉴 与急腹症相鉴别，前者除有腹痛、腹泻外，一般无肌紧张及反跳痛，而急腹症除腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等，可助鉴别。,.,24,分型及鉴别诊断,可有单个或多发性游走性关节肿痛或关节炎，有时局部有压痛，多发生在膝踝、肘、腕等关节，关节腔可有渗液，但不留后遗症。,鉴 与风湿性关节炎相鉴别，后者常有风湿活动，血清抗“O”抗体及血沉明显增高和增快。主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热及触痛，运动受限等，可助鉴别。,.,25,分型及鉴别诊断,在皮肤紫癜的基础上，因肾小球毛细血管炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后1周，亦可延迟出现。多在34周恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。,鉴 与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。,.,26,PS:紫癜性肾炎,是本病最常见的并发症之一。一般于紫癜出现后18周内发生，轻重不一。有的仅有短暂血尿、有的很快进展为肾衰竭，主要表现为肉眼血尿(30%)、蛋白尿(1g/d 占50%60%)水肿、高血压、偶可见肾病综合征(尿蛋白3.5g/d者占15%39%)。肾活检有一定程度改变者为80%，90%95%于数周至数月内恢复正常，发展成慢性者少见(6%)。少数可表现为肾病综合征。过敏性紫癜所引起的肾炎与IgA肾炎有时无法区别，但单核及T细胞浸润只见于前者，而IgA肾炎起病常呈血尿而无全身症状，多见于青壮年，有助鉴别。肾脏活检显示有节段性或少见的弥漫性肾小球增殖，伴毛细血管被纤维蛋白样物质闭塞。,.,27,分型及鉴别诊断,皮肤紫癜合并上述两种及以上临床表现。,.,28,实验室及其他检查,.,29,.,30,治疗原则,去除致敏因素，抑制变态反应，保护器官功能，防止并发症。,（1）注意休息（2）注意保暖（3）注意饮食（4）为防止复发，患者治愈后应坚持巩固治疗一疗程。,一般治疗,.,31,药物治疗,1.抗过敏药物（抗组胺药） 包括氯苯那敏（扑尔敏）、异丙嗪、氯雷他定、西眯替丁为H2受体拮抗药，能减弱免疫抑制细胞的活性，增强免疫反应，其有免疫调节作用。2.改善血管通透药物 路丁和维生素C可降低毛细血管的渗透性和脆性；止血药如卡巴克络、酚磺乙胺对于急性期出血明显者效果好。3.糖皮质激素 可抑制抗原-抗体反应，改善毛细血管通透性，具有抗过敏、减轻血液渗出的作用。可迅速减轻关节疼痛及胃肠道症状。适用于紫癜较严重的关节型及腹型过敏性紫癜。但对皮疹、肾型效果不好。,.,32,药物治疗,4.其他（1）免疫抑制剂 主要用于肾型的治疗，效果较好。如环磷酰胺、硫唑嘌呤、来氟米特、雷公藤多苷片。（2）抗凝治疗 急性肾炎、肾病综合征患者可以加用抗凝治疗。普通肝素、双嘧达莫（潘生丁）能减少血小板对血管壁的黏附作用,.,33,中医之紫癜,小儿过敏性紫癜相当于中医学的紫癜，亦称做紫斑，属于血证范畴。,外因,内因,外感风热之邪，湿热挟毒，蕴阻肌表血分，迫血妄行，外溢皮肤孔窍,心脾气血不足，肾阴亏损，虚火上炎，血不归经所致 禀赋不足，或疾病迁延，耗气伤阴，致气虚阴伤,病因病机 （血热、血瘀、血虚）,治疗原则,活血化瘀贯穿治疗始终,分证论治,治法：疏风散邪。 方药：连翘败毒散加减。 常用药：薄荷、防风、牛蒡子、连翘、山栀、黄芩、升麻、玄参、桔梗、当归、赤芍、红花。,本证以起病急骤，皮疹大多分布于下肢及臀部，呈对称分布，伴风热表证为特征。,分证论治,治法：清热解毒，凉血止血。 方药：犀角地黄汤加味。 常用药：犀角(用水牛角代)、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、黄芩、生甘草。,本证起病急，以紫癜及其他出血鲜红，伴热毒内盛，血分郁热之象为特征。,分证论治,治法：健脾养心，益气摄血。 方药：归脾汤加减。 常用药：党参、白术、茯苓、甘草、黄芪、当归、远志、酸枣仁、龙眼肉、木香、生姜、大枣。,本证以病程迁延，紫癜反复，颜色淡紫，伴气血不足之象为特征。,分证论治,治法：滋阴降火，凉血止血。 方药：大补阴丸加减。 常用药：熟地、龟板、黄柏、知母、猪脊髓、蜂蜜。,本证以紫癜反复发作，舌光红，苔少，脉细数等阴虚火旺之象为特征。,.,39,过敏性紫癜中医研究进展,.,40,中医研究进展（1）,韩玲认为过敏性紫癜的主要病机是热毒入里，血热妄行、湿遏气机、气血亏虚，发病关键是风热之邪夹杂湿邪，风热毒瘀阻络贯穿本病整个过程，湿邪在发病中起重要作用。早期以风热之邪夹杂湿热邪气居多，后期以心脾气血亏虚为主。 (赵一粒.韩玲辨证治疗小儿过敏性紫癜. 实 用 中 医 内 科 杂 志,2016,30(8):16-17.),.,41,中医研究进展（2）,许毅等通过实验说明过敏性紫癜急性发作时可能引起免疫球蛋白IgA、IgE、IgM、IgG 的升高和补体C3 的降低; 益气祛风法为主的芪卿消癜汤治疗过敏性紫癜的临床疗效良好，其作用机制可能与调节体液免疫、提高机体非特异性防御反应、减轻血管变态反应、降低毛细血管脆性有关。（许毅.芪卿消癜汤对过敏性紫癜患者免疫球