急诊高血压管理医学PPT

高血压急症处理与靶器官保护,1,背景,高血压急症是危及生命的紧急状态，临床表现多样化，处理上缺乏统一共识。中国医师协会急诊分会与中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识。参与制定的专家包括：急诊科、ICU ,心脏内外科，神经内外科，肾内科，妇产科等全国知名专家制定过程：临床调研，成立专家组，文献查阅，撰写草稿，多学科研讨会，审议修改等多步骤工作尽管如此，高血压急症诊疗还存在许多尚未解决的问题，还需进一步完善，实践中要参照临床实际情况。,2,定义,高血压急症：血压短时间严重升高，180/120以 上；伴有靶器官损害。心衰、脑卒中等高血压亚急症：不伴靶器官损害。靶器官损害是区别急症、亚急症的关键，并决定治疗的选择；血压的高低并不完全代表危重程度；判断是否属于高血压急症时，血压升高幅度比其绝对值更为重要。,3,血压短时间急剧升高210-240/120-130以上，可以伴或不伴：,靶器官急性损害头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气短视力模糊等,非靶器官急性损害 自主神经功能紊乱：面色苍白、烦躁不安、多汗心悸、手足震颤、尿频、心率快或慢其他表现：部分症状如鼻钮、单纯头昏头痛头晕等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性急性损害,1.临床上220和/或140，无论有无症状应视为急症；2.有心梗脑卒中等仅有中度升高也视为急症；3.妊娠期妇女、儿童、某些急性肾小球肾炎，血压升高不明显,4,病例一,男，65岁，突然意识障碍二小时。既往肝硬化，确诊肝癌二周。查体：190/100毫米汞柱，心率102BPM，呼吸20BPM，浅昏迷，无黄染，心肺正常，腹软无压痛，下肢无病理反射心电图：正常血糖：正常头部CT：未做肝功：未做初步诊断？,5,高血压急症靶器官损害,脑血管意外：缺血、出血、下腔出血。失语、面舌瘫、偏身感觉运动障碍、意识障碍、癫痫样发作、眩晕、共济失调、脑膜刺激征等高血压脑病：剧烈头痛恶心呕吐，抽搐，精神异常先兆/子痫：妊高症基础，头晕头痛，模糊眼底改变：视乳头水肿，视网膜出血渗出,心力衰竭：端坐呼吸，平卧加重，湿罗音，心脏大急性冠脉综合症：急性起病胸痛胸闷，心电图缺血性改变，心肌损害标志物主动脉夹层:无心电图缺血性改变的撕裂样胸痛，背痛，脉搏消失不对称，影像学证实进行性肾功不全：少尿，无尿，蛋白尿，管型，血肌酐尿素氮升高,6,临床评估的目的是鉴别高血压急症和亚急症病史、查体、辅助检查,血压异常升高常见原因急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻细胞瘤肾功不全服用拟交感药品（可卡因、安非他命等）服用影响降压效果的药品（非甾体消炎药，扶他林等；胃粘膜保护剂）既往降压治疗停止（较大剂量中枢降压药）：不规范用药病史上要评估有无潜在靶器官损害，胸痛，胸背痛，呼吸困难，意识改变等,7,查体要系统，测量要准确，特别是症状不典型的血压升高,测平卧及站立血压评估有无低血容量双上肢血压明显不同警惕夹层眼底：新发的出血、渗出提示急症心衰时端坐呼吸、肺底湿罗音、颈静脉怒张神经系统：意识状态，脑膜刺激，局灶症状等排查继发性高血压：间断性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）；阵发性面色苍白、心悸、头痛（嗜络细胞瘤）；肾脏疾病家族史（多囊肾）,8,常规检查：血常规尿常规血生化（电解质、肝肾功） 依病情选择：胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或pro-BNP） 必要时： 超声心动图 CT,MRI等,9,高血压急症危险程度评估,基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节能力，自动调节能力比基础血压升高程度意义更大。急性血压升高的速度和持续时间：缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反则较重。影响短期预后的脏器受损表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感性下降、抽搐及神经系统功能障碍等症状不典型的要有风险评估临床思路,10,SP180/DP120以上,有无靶器官损害,胸痛罗音杂音,喘憋双肺罗音,尿少水肿恶心,头晕头痛不稳,有心电动态改变,无心电动态改变,尿异常肌酐高,有神经科体征,无神经科体征,影像学阳性,影像学阴性,脑卒中,试验降压，亚急症？TIA?,高血压肾损害,其他原因，心衰,无肌酶动态改变,有肌酶动态改变,无肌酶动态改变,超声主动脉宽,增强CT,主动脉夹层？,超声室壁EF异常,BNP高，心影大肺水肿,心功不全,找其他原因：肺栓塞、哮喘等,ACS？CAG确,重新评估无ACS，亚急症,11,病例二,一位腹痛2天的病人，血压160/100毫米汞柱以中上腹为主，呈持续性中等程度撕裂样疼痛，未向周围放射，伴恶心，无呕吐、胸痛和心悸，查血常规示WBC11.2*10/L，血淀粉酶示612U/L，心电图、心肌酶均未见明显异常，外科考虑急性胰腺炎，并准备第二天手术，急诊值班医生为安全起见术前晚量血压示220/120毫米汞柱，追问病史，腹痛之前曾干过重活，可疑夹层需行胸腹MRI检查，发现主动脉夹层，已至腹主动脉段，多悬！,12,病例三,男性，50岁，门诊以“腹痛待查，高血压病”收住院。主要为腹痛，位于脐周部，疼痛比较剧烈，伴有呕吐出汗，入院后考虑消化道梗阻、穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎、下壁心肌梗死、肠系膜动脉栓塞等，腹部平片、肝胆胰腺脾脏B超，心电图，肝肾功能、淀粉酶等均无异常。使用解痉、强效止疼药物效果均不好。第二天血压仍然偏高，150/90左右，但是右足背动脉搏动减弱，考虑是否是主动脉夹层可能，立即安排CTA，果然是，从降主动脉一直撕裂到髂动脉，立即转病人到血管外科,13,1、是否有高血压、梅毒、先天性心血管疾病（特别是马凡氏综合症等）、血管炎；2、胸痛是否持续不缓解，特别是按冠心病、食道或胃、十二指肠疾病等治疗不缓解；3、胸痛剧烈令病人展转不安；4、胸痛同时伴有背部或腹部、肾区、颈肩部疼痛；5、胸痛伴有血压升高，高的越厉害，危险性或可能性越大；6、胸痛持续不缓解而不好用高血压、心肌梗死、消化道、胸廓、肺部疾病解释；7、双上肢、甚至四支血压不对称，超出正常的变异范围；某一侧颈部、四肢肢体血管搏动异常（增强或减弱、甚至脉搏消失等）；8、血生化多种指标包括肝功能、肾功能、心肌酶同时异常；9、胸痛伴血压极低，甚至测不到；10、其他辅助检查有提示者。确诊一般还是靠胸、腹部CT增强/CTA/MRA,14,病例四：别让血压、心率坐电梯,患者高血压急症，收缩压飙升到200多，患者头痛明显，马上指示当值护士给予乌拉地尔（压宁定）25mg稀释后缓慢静脉推注，然后静脉微泵维持。可能觉得高血压嘛，太简单了，还怕你下不来？就没太在意，可没过多久，患者冒冷汗心慌得很，一测血压，收缩压降到只有100左右。患者心脏都要跳出来了。这下可慌了，马上又指示当值护士多巴胺，血压“果然”又上来了，可问题是血压上来后可能是多巴胺推猛了点，血压又明显太高了，观察后还没见降下来，最后不得不再上压宁定，不过这次剂量小了很多，总算把血压给稳住了。一个高血压搞成这样，搞得血压忽高忽低地，为什么？。,15,高血压急症的治疗原则,及时准确评估病情风险，查找诱因确认靶器官损害的部位及程度血压控制目标及节奏：高血压急症的最终目标是减少脏器受损急性期的后续治疗：去除可纠正的原因和诱因；定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害,16,高血压急症降压目标,降压治疗第一目标：是在30-60分钟内降低安全水平 依据：基础血压水平、靶器官损害程度 目标：1-2小时平均动脉压下降不超过25%，约为近期血压升高值的2/3，（平均动脉压舒张压1/3脉压差 ） 重视血压自身调节的重要性，防止灌注不足和/或梗死 降压第二目标： 达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度 在后续的2-6小时，将血压降至160/100100毫米汞柱 降压第三目标：第二目标可耐受且临床情况稳定，在以后的24-48小时逐步达到正常水平。,17,高血压急症的注意事项,迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外（口服含服）给药起效慢且不易调整，通常静脉给避免口服或舌下含服心痛定（硝苯地平）加强一般治疗 卧床休息 吸氧 监测生命体征 维持水、电解质、酸碱平衡 防治并发症等,18,高血压急症的后续管理,去除可纠正的原因和诱因定期评估靶器官，避免靶器官的进行性损害,19,疑似高血压急症的处理,快速收集诊断资料及时转送及早处理 如果出现局灶神经障碍，在脑影像检查前不建议进行 急诊降压处理 肺水肿患者转送前可使用袢利尿剂或硝酸酯类药 胸痛的高血压患者，可舌下含服或静脉硝酸酯类药， 改善心脏灌注,20,推荐高血压急症静脉药物,急性肺水肿、收缩障碍：尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油、袢利尿剂急性肺水肿、舒张障碍：艾司洛尔、美托洛尔、硝酸甘油、袢利尿剂急性心肌缺血：拉贝洛尔、艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑病：尼卡地平、拉贝洛尔、菲诺多袢（多巴胺受体激动剂）主动脉夹层：拉贝洛尔、硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫、子痫：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔（a-受体阻滞剂）肾衰、急进型高血压：尼卡地平、拉贝洛尔、硝普钠、乌拉地尔脑血管意外 出血性：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂 缺血性：尼卡地平、乌拉地尔（利喜定）急性心力衰竭：硝普钠、硝酸甘油、袢利尿剂、吗啡急性冠脉综合症：硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、美托洛尔围手术期高血压急症：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔嗜络细胞瘤：乌拉地尔、拉贝洛尔,21,急性主动脉夹层,主动脉腔的血液通过内膜的破口进入主动脉中层形成血肿降压原则 保证脏器灌注收缩压降至100毫米汞柱左右心率60-75次/分降压药选择硝普钠或尼卡地平静脉滴入降压药之前联合艾司洛尔或静脉美托洛尔,22,高血压脑病,降压的同时要保证脏器灌注，避免减少脑血流的药物静脉给药为主，一小时将收缩压降低20-25%，降低幅度不得超过50%，舒张压一般不低于110毫米汞柱可选择尼卡地平、拉贝洛尔、菲诺多袢,23,脑血管意外,“无害原则”，避免脑灌注不足不主张对急性脑卒中采取积极的降压治疗保证脑灌注压CIP=平均动脉压（？）颅内压（）70毫米汞柱降压药使用原则有效持久降压不至于影响重要器官血流量,24,急性缺血性卒中,一般不予降压治疗可降压治疗的包括:当收缩压220毫米汞柱或舒张压120毫米汞柱以上；或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层、高血压脑病等；或收缩压185毫米汞柱，舒张压110毫米汞柱，准备血管内溶栓的，才考虑降压药物选择：输液泵给拉贝洛尔或硝普钠禁用舌下含服心痛定高血压与高颅压并存应以降颅压为核心；确需降血压要慎用降压药（避免低灌注）；以利尿剂为基础,25,急性出血性卒中,降压 目的：保证脑灌注基础上，避免再次出血需降压治疗：收缩压200毫米汞柱或平均动脉压150毫米汞柱，静脉积极降压，每5分钟监测1次血压；收缩压180毫米汞柱或平均动脉压130毫米汞柱，且没有颅压高证据，可间断或持续静脉给药 适度降压，目标160/90毫米汞柱每15分钟测一次血压，使收缩压180毫米汞柱以下，脑灌注压60-80毫米汞柱（可监测颅内压）药物选择北美用拉贝洛尔（和受体阻滞剂），降颅内压同时平稳降血压CCB扩脑血管，增加脑血流量，但可能增高颅内压，慎用受体阻滞剂（乌拉地尔、酚妥拉明）降压明显，多伴直立性低血压，慎用必要时硝普钠,26,急性心力衰竭,急性心力衰竭包括急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性肺水肿、心源性休克、右心衰、ACS所致心衰。决定药物的使用原则：收缩压100毫米汞柱，血管扩张药收缩压90-100毫米汞柱，正性肌力和/或血管扩张药收缩压90毫米汞柱，先判定是否血容量不足，应补充血容量的同时使用多巴胺或去甲肾上腺素等升压药（？）硝酸酯类硝普钠奈西立肽（重组B型脑钠肽）：扩血管药CCB：不推荐-受体阻滞剂：不用，除非进行性缺血和心动过速，静脉美托洛尔。 左西孟坦（钙离子增敏剂）正性肌力,27,急性冠脉综合症,ACS包括不稳定心绞痛和ST段抬高/ 非ST段抬高心肌梗死治疗目标：降低血压、减少心肌耗氧量、改善预后。药物：首选硝酸酯，早期联合用药硝酸甘油、消心痛尼卡地平既降压保护心肌拉贝洛尔降压、减少耗氧量、不影响左室功能ACEI、醛固酮拮抗剂、B-受体阻滞剂原发病治疗：溶栓、抗凝、血管再通等血压控制目标： ST段抬高心肌梗死溶栓前血压控制在160/100毫米汞柱,28,急诊围手术期高血压处理,积极解决血压升高诱因术前血压应在180/110毫米汞柱以下推迟手术包括：心功不全、心肌缺血、急性肾功不全等无以上情况的低危病人：降低血压不超过平均动脉压的20%; 心痛定、肼屈嗪、ACEI可能导致术中不可预见的低血压， 慎用，推荐短效艾司洛尔。术前应用硝普钠可发生严重心、脑、肾缺血，只有在其他降压药不适用时，肝肾功能正常才考虑使用。,29,急诊重症监护病房血压急性升高,去除诱因焦虑低氧血症高碳酸血症低血糖等尿潴留急慢性疼痛不应急于药物降压加强血压监测尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔可有效控制EICU的血压急性升高,30,肾功不全/肾功衰竭的急性高血压,一般高血压急症降压节奏适用于肾功不全/衰竭，应在24小时内缓慢使血压降至正常130/80毫米汞柱或平均动脉压下降不超过25%药物选择以不影响肾功为主，首选袢利尿剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等尽量增加或不减少肾血流的降压药，短效降压药推荐尼卡地平，它经过消化道代谢排泄，不经肾脏，同时利尿排钠，增加肾血流。硝普钠不建议作为肾功不全降压的一线药；经肾排泄、有毒，剂量减半。ACEI 、ARB要注意肾动脉狭窄和肌酐进行性升高；水钠潴留严重的急性高血压以利尿和透析为主；,31,特殊人群急症高血压,儿童青少年：尼卡地平与硝普钠相比疗效和安全性更好，24小时逐渐降压至正常水平。老年人急性高血压：缓慢降至150毫米汞柱，如耐受再降，监测血压重要，避免低灌注妊娠高血压：同时顾及母亲胎儿安全，拉贝、尼卡、乌拉 三项原则：镇静、预防抽搐、控制抽搐肌肉或静脉给硫酸镁、冬眠I