术后康复指南 ppt课件

2015促进术后康复的麻醉管理专家共识解读,1,ERAS定义,全称enhanced recovery after surgery （ERAS),加速康复外科。 要求采用遵循循证医学证据的一序列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复。,外科医生主导,麻醉医生主导,2,麻醉医生主导内容发生改变,最佳手术条件,最小化疼痛,保围术期安全,最小化疼痛,促进术后康复,合并症最佳处理,3,麻醉医生关注点,1,2,3,4,术前评估、优化与宣教,术后管理,麻醉管理,术前准备,4,（一）术前评估,1,2,3,4,全面的病史采集,术前测试,详细的麻醉前检查,和患者仔细交谈,5,（一）术前评估,5,6,7,麻醉风险评估,其他咨询,了解手术实施方案并制定麻醉计划,体格检查至少包括气道以及心肺功能评估！,6,硬膜外麻醉不需要关注气道问题？,患者田某，夜晚急诊硬膜外麻醉下实施阑尾切除术，效果欠佳，辅助芬太尼、咪唑安定、丙泊酚，手术医生仍诉无法关腹，最后静脉给予司可林100mg。此时给氧困难，气管插管失败。,血的教训！,意外总发生在夜深人静的时候！,7,一次控制气道就等于每次能控制气道？,患者杨某，经口气管插管全麻成功，拟行舌骨囊肿切除手术，手术者后要求经鼻气管插管，麻醉医生未经处理鼻腔，直接拔除气管导管，改行经鼻气管插管，结果声门显示不清，鼻腔出血致误吸，插管失败，遂气管切开，一周后患者死亡。,重磅一击！,8,温馨提醒,实施任何麻醉，气道评估不容忽视！,9,针对贫血进行评估治疗,Hb降低至70g/L时输注红细胞，急诊除外。,手术中决定是否输血也应基于病人对其他干预的反应！,其他干预包括早期液体负荷冲击复苏等。,具有低灌注证据患者，建议纠正Hb至100g/L，以使阻滞供氧最大化。,10,低灌注证据,中心静脉血氧饱和度低、乳酸酸中毒等。,我们可以尝试监测,11,中心静脉血氧饱和度（ScvO2),中心静脉血氧饱和度（ScvO2）代表局部静脉血氧饱和度，其正常值约为 70%。,还可以监测SvO2%,12,混和静脉血氧饱和度 (SvO2),如果SvO2低于60%，则表明氧供不足或消耗增加。如果SvO2大于80%，则表明需求下降或氧供应增加。,我们可以尝试监测,13,凝血功能优化,患者抗凝血药物使用史合并相关疾病,预防静脉血栓形成,血浆制品、维生素K、人重组凝血因子a预防围术期急性出血。,物理及药物预防，如硬膜外镇痛联合/不联合药物预防。间歇充气加压装置,硬膜外血肿,停抗凝药物+监测凝血功能,B超+神经阻滞,14,术前宣教,ERAS实施的首要步骤,内容1）可能采用的麻醉方式2）麻醉中可能出现的并发症及解决方案。3）术后镇痛策略4）康复阶段可能出现的问题及策略5）围术期患者及家属如何配合,15,麻醉前用药,主要是控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。,2受体激动剂、受体阻滞剂、NSAIDs,日益流行,16,术前禁食禁饮,推荐术前6h禁固体食物，2h-3h饮清液。,麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻焦虑、借和口渴感觉，减弱术后胰岛素抵抗，减少术后氮和蛋白质损失、维持肌力。推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物。,反流误吸，麻醉风险增加。,正面观点,反面观点,17,麻醉管理,我院乳腺手术，推荐：区域麻醉+静脉全麻,促进术后快速康复、早期胃肠道进食和下床活动,局部麻醉,18,可以使运动功能快速恢复，辅助药物可以减少阿片类药物使用引起的不良反应，加速患者康复出院。,蛛网膜下腔麻醉,推荐小剂量局麻药+有效的阿片类镇痛药+辅助药物,19,胸段硬膜外有利于保护肺功能，减轻心血管负荷，减少术后肠麻痹。,硬膜外麻醉,胸腹部、血管外科手术，推荐使用预先胸段硬膜外阻滞来控制术后疼痛。,局麻药混合低剂量阿片类药物,20,浸润麻醉,减轻术后疼痛、减少术后阿片类药物需求量以及阿片类相关的不良反应，提高患者满意度，减少术后恶心呕吐发生。,21,全身麻醉,1、丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择！ 2、短效阿片类药物如瑞芬太尼，复合吸入麻醉药物或者丙泊酚或者区域阻滞，可使麻醉药物用量最小化，促进患者恢复。3、短时效和中效肌松药科用于短时间或长时间快通道手术，有利于患者早期拔除气管导管。,22,麻醉监测,常规监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温。推荐使用麻醉深度监测。最大限度的预防术中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复。,注意：根据患者及手术需求，保障患者安全的前提下，术中尽量使用影响小的无创或者微创监测措施。,23,液体管理,低血容量 导致重要脏器低灌 注，引起相关并发症。,液体管理直接关系到患者术中安全以及术后康复！,补液过量导致肠道水肿，增加肺间质体液量，导致并发症。,24,目标导向容量治疗,每搏量变异度（SVV)动脉脉压变异(PPV）,25,补液,可适当加入人工胶体以维持血流动力学稳定和胶体渗透压，增加微血管血流量，保证组织供氧。,没有临床证据证明人工胶在临床转归优于晶体液。,尽量避免输异体血,导致术后感染、癌症复发，增加患者病死率和患者再住院率。,26,如果患者没有血容量不足的证据，术后麻醉和术后硬膜外镇痛引起的低血压应高使用升压药治疗！,孕妇低血压 OR 全麻诱导后低血压,27,术中保温,低温可以导致凝血功能异常、心血管事件发生、免疫功能抑制以及药物代谢异常等。措施：保持环境温度加热毯加热床垫静脉输入液加温。,28,血糖监测,推荐餐前血糖7.8mmol/L,进食期间血糖、餐后血糖以及随机血糖10 mmol/L,不建议过于严格控制血糖，术中或术后血糖控制7.8mmol/L-10 mmol/L较合适。,特别注意：1、既往有低血糖病史，应该警惕。发生一次血糖科增加患者围术期死亡风险。2、全麻镇静患者低血糖反应容易被掩盖，风险尤其高。,29,术后管理,术后评估优化1）支持呼吸、循环功能2）保持气道通畅3）纠正存在的低氧状态,30,疼痛管理,缓解术后疼痛以减少手术应激反应，促进术后康复，是实施ERAS的先决条件。 两种理念：预防性镇痛多模式镇痛,31,预防性镇痛,围术期多模式镇痛中的重要环节，抑制 ，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求。,预防性镇痛的靶点,推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物。COX-2抑制剂,外周和中枢敏化,32,多模式镇痛,联合作用机制不同的镇痛方法或者镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减低，从而达到做大的镇痛效果。,eg:硬膜外+TAP,尽量减少阿片类药物用量已经达成共识！,33,镇痛药物复合方式,1、阿片类药物（激动药或激动-拮抗药）或者曲马多+乙酰氨基酚2、阿片类药物+局麻药（硬膜外）3、对乙酰基酚+COX-2或非选择性NSAIDs4、阿片类或曲马多+COX-2或非选择性NSAIDs5、氯胺酮、可乐定等+阿片类,特殊情况可采用3种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。,34,切口浸润麻醉（神经干阻滞或区域阻滞）与全身性镇痛药（非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、曲马多或阿片类药物。,镇痛方法联合应用,35,并发症预防,1、术后恶心呕吐2、术后肠麻痹,36,恶心呕吐（PONV）,是患者不满意和延迟出院的首要原因。发生率25-35%。,37,PONV危险因素,1、女性2、PONV或晕动症病史3、非吸烟者4、术后阿片类药物使用5、吸入麻醉药物使用6、成年人小于50岁7、腹腔镜手术,38,推荐策略,1、应用局部麻醉、避免全麻2、避免使用吸入麻醉药3、静脉药物首选丙泊酚4、适当水化5、尽量限制使用阿片类药物,39,多模式预防策略非药物预防药物预防,40,预防PONV药物,1、5-HT3受体拮抗剂（雷莫司琼）2、抗组胺类（美克洛嗪）3、丁酰苯类4、M型胆碱能受体拮抗剂（东莨菪碱）5、NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）6、糖皮质激素（甲强龙）,主要作用于呕吐中枢以及化学触发带。,推荐不