抗生素在肺部感染中的应用

抗生素在肺部感染中的应用,呼吸系统感染,临床常见范畴：鼻（窦）炎，咽喉（扁桃体）炎， 气管/支气管炎，肺炎，胸膜炎,肺部感染的结局,机体免疫力合理的治疗,细菌的致病力细菌耐药,肺感染：机体反应与病菌致病力,呼吸系统感染的治疗,明确诊断经验/针对性治疗综合治疗抗生素的选用：疾病的种类、严重性可能的病源菌药物的抗菌谱、效价、安全性、耐药与交叉耐药、价格。肝肾功能，过敏的机率。,院外感染常见病源菌：,肺炎球菌，流感嗜血杆菌，G-杆菌卡他莫拉氏菌，金葡菌，嗜肺军团菌，绿脓杆菌 厌氧菌。,肺炎支原体，肺炎衣原体，其它,院内获得性肺炎常见致病菌,肠杆菌科 （大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等）假单孢菌克雷伯氏菌不动杆菌金葡菌军团菌,细菌的主要耐药机制和特例, 内酰胺酶分类（1）（Bush - Jacoby - Medeiros 1995),头孢菌素酶（染色体介导） a 青霉素酶（质粒介导）b 头孢、青霉素广谱酶(质)be 头孢、青、单酰胺菌素(质) （超广谱酶）br 青霉素酶（耐酶抑制剂）c 羧苄青霉素酶,G- AmpC 酶、肠杆菌、弗劳地枸橼 酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢,G+青霉素酶,TEM-1.2. SHV-1水解青霉素及一代头孢,TEM-3 26 SHV 2 6肠杆菌、克雷伯氏菌,TEM.30 41.44.45 大肠杆菌,PSE-1.3.4 (铜绿假单孢）BRO-1.2 (卡它莫拉汉）, d 邻氯青霉素酶 OXA1 11 e 头孢霉素酶（染） 普通变形杆菌 f 碳氢霉烯酶 NmC-A IHI-1 (阴沟肠杆菌 Sme-1 粘质沙雷氏菌 B类金属酶、大多数 嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌 -内酰胺类、碳氢酶烯酶 产生的金属酶 青霉素酶（染） 洋葱假单孢的青霉素酶, 内酰胺酶分类（2）（Bush - Jacoby - Medeiros 1995),质粒介导超广谱酶 （ESBL）染色体介导诱导酶 （AmpC)染色体特殊型,埃希氏菌属、克雷伯菌属,肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌,嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌、阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类）,肠杆菌属、非发酵菌,对 策,发展新抗生素青（头孢）霉素+抑制剂（ex: 氧哌嗪+他唑巴坦)碳氢霉烯新一代喹诺酮四代头孢霉素合理应用抗生素感染控制措施综合的治疗,常用抗菌药物的特点简介,常用抗生素特点(1),PG： 对 G+ 活性强，对酶不稳定耐酶青霉素：苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林。广谱青霉素：（羟）氨苄西林。对G-杆菌活性， 对酶不稳定。抗假单孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西林。对绿脓杆菌及其它G+杆菌活性 ，不耐酶。,头孢菌素类抗生素体外抗菌活性,第一代头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定； 头孢羟氨苄,对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用肠球菌耐药,第二代头孢呋辛组 头霉素组,头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC60分钟）不良反应：过敏、耳肾毒性、静脉炎、红人综合征等。,磷霉素,广谱：葡球，大肠杆菌等肠杆菌科，链球易产生耐药：与内酰胺类、氨基糖甙类合用用法：静滴 23 g/ g8h, 口服：0.51g gid不良反应：胃肠反应常见，皮诊，SGPT， 嗜酸性粒细胞,四环素类,抗菌谱：广谱，包括：金葡、链球、肠道杆菌、 衣原体、支原体、立克次氏体常用药：四环素、强力霉素指征：非细菌，包括，衣原体，伤寒、恙虫病、 支原体、细菌性，包括霍乱，布鲁菌病不良反应：胃肠症状，肝毒性大，肾素性低， 过敏，牙齿骨髓,氯霉素,广谱：对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。指征：颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科。不良反应：骨髓抑制、再碍、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。,常见呼吸系统感染的抗生素选用,上呼吸道感染,多为病毒性感染：抗组胺药 + 解热镇痛药抗生素应用指征：扁桃体炎、中耳炎、 发热3天,急性咽痛,病毒、链球菌、白喉（罕见）抗生素应用指征：扁桃体炎伴淋巴结大 伴风湿性心脏病 化脓性链球菌流行 猩红热 扁桃体周围脓肿常见抗生素：青霉素类或大环内酯类x10天,复发性扁桃体炎,化脓性链球菌（咽拭子培养）常用抗生素：青霉素、大环内酯类 无效者选用氨美汀/克林霉素,急性细菌性鼻窦炎/中耳炎,常见致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厌氧菌首选：羟氨苄（500mg tid)x10天 无效者选用：强力霉素、头孢克罗、安美汀、喹诺酮类等 严重者用：头孢噻肟或头孢三嗪 + 耐酶青霉素,急性会厌炎,病源菌：流感嗜血杆菌B型抗生素：头孢噻肟 / 头孢三嗪 X 5天 序贯口服羟氨苄或安美汀,急性支气管炎,病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体。抗菌素：大环内酯类、强力霉素、氨苄，PG、第一代先锋。疗程：5-10天,慢支炎急发,病因：刺激气体、气候改变、病毒、过敏、细菌抗生素应用指征： 痰量增多、黄痰、咳嗽气促、全身中毒症状（发热、厌食、疲倦）。抗生素：羟氨苄、强力霉素、新大环内酯类、第二代先锋、安美汀、喹诺酮类,社区与院内获得性肺炎,社区获得性肺炎：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,院内获得性肺炎：患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院，康复院）内发生的肺炎。（入院时有肺炎的存在，但住院治疗好转后又再出现肺炎的表现，X线胸片出现新的病灶，痰细菌学出现新的病原菌，亦属院内肺炎）,肺炎严重程度分级,轻，中症肺炎：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症肺炎意识障碍呼吸频率30次/分PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300需行机械通气治疗血压 90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 50%少尿：尿量 20ml/h，或 80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。,影响社区获得性肺炎预后的基础状态,慢阻肺糖尿病肾功能不全,充血性心力衰渴慢性肝脏疾病汹酒,社区获得性肺炎的病源菌与治疗,社区获得性肺炎的病源菌与治疗,序贯疗法,先静脉用药 35 天明显缓解后改为口服序贯口服同一药，同类药或抗菌谱相似药,呼吸科门诊常用口服抗生素（1）,青霉素V：咽炎、化扁、鼻窦炎、肺炎（轻） （0.51qid) (序贯疗法）苯唑（氯唑）西林：化扁、金葡菌感染的序贯疗法 (0.51qid)阿莫西林：支炎、慢支急发、支扩、鼻窦炎、中耳炎 (0.5 tid) 肺炎（轻）（耐药率）安美汀：羟氨苄 0.25 + 棒酸 0.125 (0.375 qid)新灭菌：羟氨苄 + 氯唑西林,呼吸科门诊常用口服抗生素（2）,先锋（）：G+球菌感染如咽炎 （0.5 tid )头孢克罗：咽炎、化扁、中耳炎、支炎、肺炎、支扩 (0.5 tid)头孢肤新酯：（同上） (0.5 Bid) 头孢克肟：慢性急发、下呼吸道感染、中耳炎、咽炎、支扩 (200mg Bid)头孢布烯：（同上） (200mg Bid),呼吸科门诊常用口服抗生素（3）,大环内酯类：红霉素 (0.250.5 qid) 罗红霉素 (0.150.3 Bid) 克拉霉素 (0.250.5 Bid) 阿齐霉素 (0.25 Bid) x 3天 咽炎、化扁、非典型肺炎、支炎、免疫调节、特殊感染如军团菌、放线菌。SMZco（0.96 Bid）：支炎、支扩、肺炎（轻）、特殊 感染、卡氏肺囊虫、奴卡氏菌。 四环素/强力霉素：支炎、非典型肺炎氯霉素：支炎、支扩,喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、氟罗沙星、倍氟沙星。用于：鼻窦炎、支炎、支扩 （不宜用于大叶性肺炎）,呼吸科门诊常用口服抗生素（4）,院内获得性肺炎,0.5-5% 住院病例（第2位） （10 - 40%的 ICU 病人；70% 的ARDS病人）死亡率 20-50%长住院时间，高费用,院内获得性肺炎的易感因素,年龄: 60 岁基础肺部病变 (COPD等)APACH II 评分 16创伤或侵入性治疗气道清除能力，昏迷（口咽细菌丛生）,胃pH值、细菌丛生、 返流人工气道和人工通气血白蛋白季节因素（秋冬）住院时间长曾接受抗生素治疗6周内,院内获得性肺炎的诊断,临床感染的表现体温局部症状、体征胸片细菌培养WBC + 分类支气管灌洗液中粒细胞内细菌比例 5% (早期针对性治疗可提高生存率）,院内获得性肺炎常见致病菌,肠杆菌科 （大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等）假单孢菌克雷伯氏菌不动杆菌金葡菌军团菌,院内肺炎伴危险因素,误吸/胸腹手术：糖尿病、昏迷、 头部损伤：大剂量激素：重度院内肺炎：粒细胞减少：,核心菌+厌氧菌核心菌+金葡菌核心菌+军团菌核心菌+假单孢菌核心菌+真菌,院内获得性肺炎常用药物,伊米配能/米洛配能抗假单孢菌青霉素类 + 氨基糖甙类第三代先锋类 + 氨基糖甙类氨曲南 + 氨基糖甙类军团菌红霉素MRSA - 万古霉素粒细胞减少：抗真菌药,院内肺炎常见病原菌与用药（1）,院内肺炎常见病原菌与用药（2）,院内肺炎常见病原菌与用药（3）,常见耐药菌及抗生素选用,肺部感染抗生素应用总结,正确的诊断综合治疗经验治疗+针对性治疗熟悉抗生素的特点（应用指南）注意病原学检查与药物的调整感染控制与预防,院内感染爆发流行的因素,机体因素： 侵入性器械 严重病患 基础疾病 机械通气 长时间住院 (ICU) 营养不良 防御功能低下 应用多种抗生素,环境因素： 消毒措施 床位密集性 护理人员不足 病房 (ICU) 洁净度,轻中度院内肺炎常见致病菌（无危险因素）,肠杆菌科流感嗜血杆菌金葡菌,常见致病菌(核心菌)引起轻中度肺炎,头孢唑啉 + 庆大第二代先锋非抗假单孢的第三代先锋复合青霉素类氟喹诺酮类,医院内下呼吸道感染诊断标准,初步诊断（临床诊断）标准: 1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变 2.发热 3.白细胞总数和中性粒细胞比例增高 4.痰呈脓性 5.新出现肺部罗音或与入院时比较肺部体征有明显变化 6.x线显示肺部炎性病变或与入院时比较出现新病变,并 除外非感染原因 具有第1条加上第26条之一者即可诊断 病变局限于气道者为医院内获得性气管一支气管炎;出现肺实质 炎症（X线证明）者为医院内肺炎（包括肺脓肿），分别登记,1.符合以上初步诊断条款2.经筛选的痰液 (痰涂片光镜检鳞状 上皮细胞25个/低倍视野,或两者比例 38 C 或 90RR 20 ; PaCO2 12000/mm3 ; 10%全身中毒症状,常见病源菌与用药,耐万古霉素的肠球菌,耐药率,美国CDC统计ICU分离菌,MRSA的危险因素,疾病严重程度ICU停留时间广谱抗生素血管导管,肺炎球菌耐药:,耐PG：5% 60%多重耐药：大环内酯类、克林霉素、氯 霉素等可先择的药物：羟氨苄、头孢呋辛、三 代头孢、Trovafloxacin,肺炎球菌多重耐药的危险因素, 内酰胺类药物应用史酗酒者年龄 64岁区域差异,流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌, 内酰胺酶（+）：28% 90%敏感药物：（羟）氨苄/ 内酰胺酶 抑制剂，第二代先锋霉 素，头孢克肟。,院外获得性肺炎的预防,院内获得性肺炎的预防,患者隔离（高度传染性者）强化洗手制度器械的清洗消毒湿化雾化的清洁患者的早期活动/翻身吸痰静脉管胃肠营养的管理,重症肺炎的表现,RR 30次/分SBP 50%WBC 30(x109/L)PaO2 50mmHg神志模糊休克肾功能损害,葡萄球菌感染的治疗,普通敏感菌：PG，第一代先锋，大环内酯类 （不产酶）产酶菌： 耐酶青霉素类/大环内酯类、氯 淋可、喹诺酮类。MRSA： 万古霉素/璧霉素、褐霉素、利 福平、喹诺酮、SMZCO、磷霉 素、甲硝唑。,经验治疗与针对性治疗,经验治疗：依据当地的细菌学资料 经验 （抗生素应用指南） 针对性治疗：依照可靠的细菌学 （用药前应留取标本）,细菌耐药机制,细胞壁通透性下降 - 5种通道蛋白 （大肠杆菌外膜的Omp F） 反泵机制 - 多种细菌对四环素的反泵作用 靶位的改变 - MRSA - mecA - PBP 2a 肠球菌 - PBP 4、5、6产生水解酶、修饰酶 内酰胺酶（ESBL，诱导酶）,第四代头孢吡肟,对革兰阳性球菌的作用大于三代头孢对肠杆菌科细菌及绿脓杆菌的活性也优于三代头孢,发病机制,感染源：口咽分泌物微误吸，食道胃内 容物返流 口腔护理；半坐卧位，胃容量， 合理用制酸剂（Ph3.5-4.0) ， 十二指肠管呼吸机管道，吸洗管细菌侵入的分子学机制： Hemolysim-链球菌 粘液中铁浓度铜绿假单孢,1106株革兰氏阴性杆菌对不同抗生素的敏感性,菌株总数：1106 病人总数：913,N/A,敏感菌株,（%）,246株绿脓杆菌对不同抗生素的敏感性,菌株总数：246 病人总数：229,N/A,敏感菌株,（%）,绿脓杆菌对头孢他啶及其他抗生素交叉耐药现象,其他抗生素之平均,MIC(mg/L),头孢他啶MICs(mg/L),菌株总数：246 病人总数：229,其他抗生素之平均,MIC(mg/L),头孢他啶MICs(mg/L),菌株总数：352 病人总数：318,大肠杆菌及克雷伯菌属对头孢他啶及其他抗生素产生交叉耐药现象,Percentage of isolates,Percentage Suscaptibility POOL OF 4 STUDIES,Pseudomonas areuginosa, N=124,NCCLS Breakpoint Values,Percentage of is