外四科科护理1月份查房

外四科科护理查房,2017.1史姗,一、患者信息,姓名：惠昌利床号： 7床性别：男年龄：49岁住院号：1215052入院诊断：左跟骨粉碎性骨折,二、病例报告,患者惠昌利，男，49岁“高处坠落致左足跟疼痛1天”之主诉入院。患者自诉1天前不慎从高约3米处坠下，左足着地，当即感左足跟处疼痛，不伴有皮肤挫裂出血，不伴有大小便失禁及双下肢麻木感，无昏迷史及逆行性遗忘，无头痛头晕及恶心呕吐，即被他人送往当地医院，性X线片示：左跟骨骨折。予以石膏托固定后回家休养，回家后自觉左足跟疼痛逐渐加重，遂由门诊以“左跟骨骨折”之诊断收住我科，受伤以来，患者无心慌气短，咳嗽，咳痰，无四肢抽搐，神志清，精神一般，大小便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎，结核等传染病史。否认食物药物过敏史。否认家族性遗传病史,查体：T:36.7，P:90次/分，R:20次/分 ,BP:130/90MMHG专科检查：左足跟背侧肿胀明显，皮温稍高，可见明显皮下淤血及瘀 斑，压痛阳性，骨擦感不明显，左踝关节活动正常，左足各趾末梢血运好，感觉及活动正常，余未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。,三、辅助检查,肝肾功、凝血系列、血常规均正常心电图正常胸片示：心、肺、膈未见明显异常左跟骨片示：左跟骨粉碎性骨折,三、护理简述,1月4日 14：30在硬外麻醉下性左跟骨骨折切开复位内固定术17：00安返病室，患者伤口包扎好，无渗血渗液，测T:36.2，P:76次/分，R：21次/分，BP:110/74BPmmHg Spo2:94%,遵医嘱给于级护理，留置尿管，心电监护，吸氧，0.9NS100ML头孢唑啉钠2克每日两次，0.9%NS250ML七叶皂20毫克每日一次1月5日 9：00拔出尿管，停心电监护、吸氧,五、护理程序,术前 ： 12.27 10:00 P 1 疼痛：与疾病有关 I 1 1.给予患者平卧硬板床 2.心里疏导，指导放松的技巧，分散 注意力 3.保持病房安静，操作时动作轻柔 4.适度调节病房光线亮度，避免刺激 5.适当给予止疼药 12.30 18:00 O 1 患者主诉疼痛较前缓解,12.27 11:00 P 2:焦虑 与家人担心术后恢复情况 I 2: 1.了解患者焦虑的原因，与患者沟通，做 好心 理辅导 2.向患者及家属介绍医院的医疗水平与成 功案例，以消除患者的紧张和担忧 3.做好患者家属工作给予患者亲情支持12.27 15.00 O 2:患者焦虑好转,12.27 11:00P3体液过多与骨折肿胀有关 I3 1.48小时内冰敷患处，48小时 后改中药塌渍 2.抬高患肢 3.指导患者功能锻炼 4.遵医嘱给于消肿脱水药12.31 8：00左足跟肿胀明显缓解,术后：术后6小时内1.4 17：00 P1知识缺乏：缺乏术后注意事项 I1 1.告知患者和家属术后：6小时内禁饮食 去枕平卧，头偏一侧 2.给予患者正确体位，并告知家属正确体位：平卧，抬高患肢。 3.交待患者身上的各个管道，以及防脱管的危险 4 心电监护及氧气家属不能随意调节。 5 饮食指导。指导患者术后当日六小时后可食一些清淡，易消化，营养丰富的半流质。术后第一日逐渐进食一些高蛋白、高热量、高钙、低盐低脂、易消化的食物，鼓励多饮水，多吃新鲜的水果蔬菜。 O3 1 患者家属基本了解术后注意事项,P2：躯体移动障碍：与术后卧床有关.。 I2：1 协助患者进食，排便及个人卫生。 2 移动患者躯体时，动作稳、准、 轻、 以免加重肢体损伤. 3 指导并鼓励患者做力所能及的自理活动，进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直。 O2：能最大限度的恢复肢体功能。,P3：自理能力缺陷：与术后卧床有关。I3：1 加强巡视，从生活上关心、体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人沟通、了解生活所需，尽量满足病人要求。 2 协助病人床上大小便、进餐等，满足日常生活所需。 3 为病人做好口腔、皮肤护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。 4 安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进。O3 ：患者生活需要得到满足并达到最大限度的自理态度。,P4 1潜在并发症：肺部感染 I4 1指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法 2定时协助患者翻身拍背 3教会患者吹气球，增加肺活量 4遵医嘱给予患者雾化吸入 O4 患者目前未出现肺部感染,P5 潜在并发症：深静脉血栓的形成 I5 1观察患肢远端颜色、温度、血运、肿胀程度、感觉及运动情况，发现异常及时报告医生 2告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防：加强功能锻炼，告知功能锻炼的正确方法，目的和重要性 O5 患者目前无下肢深静脉血栓的形成,P6 潜在并发症：泌尿系感染 I6 1 告知患者预防泌尿系感染的重要性 2 鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml 3 给予尿道口擦洗每日两次 4 给予膀胱冲洗每日两次 06 现患者未发生泌尿系感染,六、早期功能锻炼,手术当日六小时后 ，知道患者主动或者被动的足趾屈伸运动术后第12天，开始指导患者进行患肢足部的背伸，及踝关节的踝泵运动，每日3到4次，每次约5到20分钟；指导患肢的股四头肌等长收缩运动，每日3到4次，每次约5到20分钟；也可进行气压泵治疗，每次30分钟，每日