胫腓骨骨折护理查房

胫腓骨骨折,2018.06,病史汇报,601床，刘哲海，男，42岁，由门诊拟“左胫腓骨骨折”于2018-06-0414：40收住入院，医嘱于急诊15在局麻下行“左踝清创探查修复术”术毕于15：50由平车推入病房，测生命体征正常，观伤敷料干洁，石膏托外固定在位有效，骨牵引在位有效，医嘱予以心电监护抗感染消肿止痛冷疗骨创红光等对症治疗。于20：50停心电监护。既往史无特珠。无过敏史。,病史汇报,于2018-06-13 09：00在腰硬联合麻醉下行“左胫腓骨骨折内踝骨折切开复位内固定术”术毕于12：50安返病房，神清精神一般，测生命体征正常，观切口敷料干洁，切口引流管1根在位畅，引流出血性液体约1ml，导尿管在位畅，引流出淡黄色尿液约100ml，观外固定支架在位有效，末稍血液循环良好。医嘱予以心电监护抗感染活血止痛等对症治疗。于18：20遵医嘱停心电监护。于06-1412：00遵医嘱拔除导尿管。,影像学及实验室检查,X线片示：左胫腓骨下段骨折，左内踝骨折，心、肺、膈未见明显异常。心电图：正常专科情况：左小腿远端畸形，活动受限，可闻及骨擦感，胫前见一约2cm斜形伤且，伤口内见肛前动脉断裂，活动性出血，局部皮肤挫伤严重，左足血运尚可。,骨牵引术后,骨牵引术后（伤口）,血运,第一次手术后CT,第二次手术X线,骨牵引的护理（术前护理）,骨牵引病人护理,1、骨牵引的定义2、骨牵引适应的病症3、骨牵引的种类及设备4、骨牵引的护理措施,1.骨牵引的定义（Bone traction） 牵引：是利用适当的持续牵引力和对抗力达 到整 复和维持复位的治疗方法。 骨牵引：是将不锈钢针穿入骨骼的坚硬部 位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，又称直接牵引。,三、骨牵引的种类及设备,1.,皮肤牵引,胶布牵引,海绵带牵引,2.骨牵引,四肢牵引,胫骨结节牵引,跟骨牵引,颅骨牵引,牵引弓,牵引架,四、骨牵引的护理措施,1、加强病人的生活护理2、保持有效牵引3、维持有效血液循环4、加强患肢功能锻炼5、预防感染6、避免过度牵引7、预防并发症,1.加强病人的生活护理：持续牵引的病人往往活动不便，生活不能完全自理。应协助病人满足正常生理需要。,2.保持有效牵引,（1）皮牵引时胶布绷带无松脱，骨牵引时每日检查牵引弓，拧紧螺母，防止脱落。（2）牵引锤保持悬空，滑车灵活。（3）牵引重量不可随意增减。（4）牵引绳不可随意放松，不应有其他外力作用，避免盖被压住牵引绳。（5）保持对抗牵引力量。（颅骨牵引时，应抬高床头；下肢牵引时，应抬高床尾1530。）（6）牵引轴线，躯干伸直骨盆放正，牵引万向与胶体长轴应成直线。,3.维持有效血液循环：密切观察病人患肢末梢血液循环情况，检查局部包扎有无过紧，牵引重物是否过大。若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱时，应详细检查、分析原因并及时报告医生。,4.功能锻炼：在骨折早期，应指导患者进行股四头肌舒缩运动和足趾伸屈运动，并逐渐活动膝关节、踝关节，中期可指导患者做引体向上运动及膝关节伸屈拉牵引锤运动，后期拆除牵引后可据医嘱双拐不负重锻炼。,5.预防感染：骨牵引时，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌敷料覆盖。每日用75乙醇消毒穿针处，以防感染。,6.避免过度牵引：对骨折或脱位病人，应每日测量牵引肢体的长度，以免牵引过度。部位不同，牵引重量也有所不同。如股骨骨折时，为体重的11017；小腿骨折为体重的115110；上臂骨折为体重的120115。,7.预防并发症：对于牵引病人应该注意观察并预防足下垂、压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、血栓静脉炎等并发症。足下垂：腓总神经位置较浅，容易受压，引起足下垂，因此，下肢水平牵引时，应在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经。压疮：由于持续牵引和长期卧床，骨隆突部位易受压形成压疮，故应用棉垫、软枕、棉圈、气垫等加以保护。保持床单位清洁、平整和干燥。,坠积性肺炎：长期卧床、头低脚高位，尤其是抵抗力差的老人易发生坠积性肺炎鼓励病人每日定时利用牵引架上拉手抬起上身，做深呼吸运动及有效咳嗽，以利肺部扩张。在保持有效牵引的条件下，协助病人每日定时变换体位。便秘;与长期卧床及水分摄入不足有关。鼓励病人多饮水，进食高纤维食物。每日做腹部按摩，刺激肠蠕动。,患者目前的情况,目前术后第 九天，神志清，精神可 T37.2 P82次/分 R18次/分 BP118/65mmHg 患肢抬高，末梢循环好，切口敷料包扎完好干燥无渗出，食欲正常，睡眠可，两便正常,术后护理问题,1、焦虑：与担心骨折预后有关2、疼痛：与骨折，创伤有关3、有肢体血液循环障碍可能：与骨折损伤血管有关4、有皮肤完整性受损的危险：与制动，长期卧床有关5、自理缺陷：与骨折后长期卧床有关6、潜在并发症：骨筋膜室综合症、感染、下肢深静脉血栓、关节僵硬,焦虑：与担心预后有关,1、耐心听取病人的诉说，同情病人2、对病人提出的问题给予明确有效的答复，使其积极配合3、运用护理手段使病人身心的到良好的照顾，从而使焦虑程度减轻，安全感增加 4、争取家属，亲友的理解，支持,疼痛：与骨折引起的不适有关,1、评估疼痛的程度，了解性质，重视病人的主诉 2、搬动时保护患肢，减轻不适 3、术后使用镇痛药双氯芬酸钠栓消炎镇痛类药。用于类风湿性关节炎，手术后疼痛及各种原因所致的发热。注意事项（1）有肝、肾功能损害或溃疡病史者慎用，尤其是老年人。用药期间应常规随访检查肝肾功能。 （2）双氯芬酸钠栓因含钠，对限制钠摄入量的病人应慎用。（3）对诊断的干扰：双氯芬酸钠栓可致血清肝酶一过性升高，血清尿酸含量下降，尿尿酸含量升高（因肾清除功能增高）。,用法与用量：用时将栓剂取出，以少量温水湿润后，轻轻塞入肛门2cm处，成人一次50mg，一日50mg100mg，或遵医嘱。不良反应：（1）胃肠反应：主要为肛门刺激症状、胃不适、烧灼感、反酸、纳差、恶心等，停药或对症处理即可消失。其中少数可出现溃疡、出血、穿孔；（2） 神经系统表现有头痛、眩晕、嗜睡、兴奋等；（3）肾脏引起浮肿、少尿、电解质紊乱等严重肾不良反应；（4）其他少见的有肝酶一过性升高，极个别出现黄疸、皮疹、心律不齐、粒细胞减少、血小板减少等均呈可逆性。,低分子量肝素钠注射液适应症1.治疗急性深部静脉血栓。2.血液透析是预防血凝块形成。3.治疗不稳定性心绞痛和Q波心肌梗塞。4.预防与手术有关的血栓形成。不良反应本品可产生不同程度的不良反应：出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应，出现此种情况时，应立即通知医师部分注射部位瘀点、瘀斑、轻度血肿和坏死。局部或全身过敏反应血小板减少症（血小板计数异常降低）：应立即通知医师少见注射部位严重皮疹发生，向医师咨询增加血中某些酶的水平（转氨酶）在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉时使用低分子量肝素，有出现椎管内血肿的报道当出现任何未提及的不良反应时应立即向医师或药师咨询,皮下注射注意事项注射前按摩局部皮肤，能使皮下毛细血管扩张，促使局部血液循环，有利于药物吸收并使局部药液浓度降低。注射前不排气，一是能确保药液使用完全剂量准确保证药效，二是可以有效减少注射部位出现瘀斑。（有利于针头腔内的空气封堵药液，避免在注射过程中药液与组织的接触，防止出血）注射完毕注射器内少量空气进入针头腔内起封堵药液外流的作用，避免拔针时残余药液对组织的刺激减少局部瘀斑。,注射部位，最适宜注射部位是避开脐周2cm左右两侧腹外侧壁交替使用。针头垂直刺入捏起皮肤所形成的褶皱.若出现过量可注射鱼精蛋白中和瓜分子肝素钠的抗凝作用，每1mg可中和100u的肝素。,有肢体血液循环障碍的可能：与骨折血管损伤有关,1、严格床边交接班，密切观察肢端颜色，温度，血管充盈度，足背动脉搏动，疼痛性质及有无被动牵拉趾痛，异常及时汇报医生 2、受伤手术肢体局部制动避免继发出血或加重损伤 3、抬高患肢1520cm，以利静脉血与淋巴液的回流减轻疼痛和肿胀 4、听取病人的主诉，及时调整外固定物和伤口敷料松紧度,有皮肤完整性受损的危险：与制动、长期卧床有关,1、定时翻身2、保持床单干燥、无褶3、定时抬臀4、鼓励多饮水（2000ml/天），均衡饮食，大小便后保持皮肤干燥，清洁,自理缺陷：与骨折后长期卧床有关。,1、床头柜尽量靠近病人，方便病人取物。2、协助基本需要如洗脸，进食，排便等。3、及时鼓励病人在病情允许下进行自理活动。,潜在并发症：骨筋膜室综合症,1、患肢有无持续性剧烈疼痛，进行性加重。2、患肢有无感觉异常。3、肢体活动:有无活动障碍、肌肉瘫痪。4、皮肤颜色:有无发白或发绀。5、远端动脉搏动有无减弱或消失。,潜在并发症：下肢深静脉血栓,1、戒烟。2、进食低脂、高纤维素饮食，保持大便通畅。3、保护静脉：长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。4、适当运动，促进静脉回流。长期卧床机制动患者，加强床上运动，术后早期下床活动，血液处于高凝状态者，可预防性应用抗凝药物。,功能锻炼,早期即开始股四头肌，腓肠肌的等长收缩短缩，踝泵运动，髌骨的被动活动等，内固定术后3天可做膝关节的屈曲活动，直腿抬高运动，禁止做患肢旋转运动，石膏固定患者6周后可逐步下床活动，循序渐进,踝泵运动：患者麻醉清醒后鼓励患者平卧，先让足部充分后伸，停留5-10秒；然后缓慢、充分背伸，停留5-10秒，每次10-20回，逐步递增。股四头肌等长收缩：护理人员将一手置于患者下肢腘窝处，另一 手置于膝关节上，嘱患者膝关节伸直下肢（510 s）后放松（5s），感到髌骨上下