宫颈癌的临床症状与治疗

第三节 宫 颈 癌cerical cancer,一、概述summary ： 最常见妇科恶性肿瘤, 是危害妇女健康与生命的主要疾病。患者平均年龄52.2岁,主要分布在30-35岁和50-55岁.占妇女生殖器官恶性肿瘤的半数以上。全世界每年新发生子宫颈癌为46.5万人，每年死亡20万人以上。发病率最高的是南非，其次是亚洲。据世界卫生组织报告，宫颈癌发病率最高的国家为智利（15.4/10万），其次为中国（14.6/10万），第三为委内瑞拉（11.2/10万），日本最低（2.4/10万）。,【临床表现】,Clinical Menifestation症状Symptom ： 1).阴道流血 Vaginal bleeding 特点：接触性出血 Contact bleeding 年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。 老年妇女呈绝经后不规则流血。,2).阴道排液(阴道分泌物增多)：Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。 3).疼痛： 随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁。4). 邻近器官侵犯:压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。 严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒毒症。 晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。5）远处转移:常见为肺或肝转移。,临床表现体征Signs ： 根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。 如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。但如病情进展:1）外生型：可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓苔；2）内生型宫颈膨大成桶状，3）溃疡型整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆；4）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。,【诊断】重点,诊断 Diagnosis 接触性出血及阴道排液;宫颈癌变视诊可见癌肿、溃殇或空洞病灶;宫颈细胞学检查阳性;宫颈活检,在宫颈鳞柱交界区域多点活检;宫颈管组织刮 取术,适用于老年患者移行带上移宫颈管内者;宫颈锥切组织物病理检查;阴道镜 检查；静脉肾孟造影、膀胱镜与 直肠镜、CT、MRI、淋巴造影可协助临床分期。,2.鉴别诊断:子宫内膜癌、宫颈粘膜下肌瘤感染、宫颈结核、宫颈肉瘤、宫 颈息肉等鉴别,分段诊刮与局部活检。,确诊后酌行 胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、 MRI或CT等检查，确定临床分期,制定治疗方案。,【治疗原则】,凡经宫颈涂片 III 级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法： 1CIN：级暂按炎症处理，36月随访刮片或活检。 级选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。 级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。,手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放疗 或手术与放射相结合的综合治疗。(1) 手术：根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。 a1 期：全子宫切除术,卵巢正常者应予保留;或可行宫颈椎切术。 IA2- llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留.,(2 ) 放射治疗：适用于b期以上病人。 体外照射：直线加速器、 60Co ； 腔内照射：多用后装治疗机，放射源为137Cs铯、192Ir铱等。,放射治疗,宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手 术患者。(1)术前放疗适用于:宫颈癌外生型3cm;llA期阴道侵犯较多者;高 危组织类型如黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌;病理分级II级以上。,(2)术中放疗(intraoprative adiation therapy, IORT) IORT是指在手术直视下, 放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤部位与周围淋巴引流区域。1)主要适应症:术中肉眼所见肿瘤未能彻底切除;肿瘤中心性复发,未扩散 至全身;高危复发区在照射范围内;无术前放疗史;敏感性差的肿瘤;肿瘤完 全切除有困难。,2) 禁忌证:,广泛转移、扩散;肿瘤部位深操作困难或危及生命;肿瘤 病灶未完全在照射范围内;全身情况差,有放疗禁忌证。(3)术后放疗：补充手术不足,主要采取体外照射:盆腔或腹主 动脉旁淋巴结阳性者;血管及淋巴管有癌栓且手术范围不够者。 (4)宫颈癌个体放疗应根据病人具体情况和治疗设备调整放疗方案。 (5)不宜手术治疗的放疗各期宫颈癌,不适宜手术的原位癌均可采用放疗。,(3)化疗,晚期或复发转移癌的治疗, 手术或放疗的辅助治疗。 药物有顺铂( DDP)、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶(FU)、 博来霉素(BLM)、丝裂霉素、长春新碱(IFO)等。采用联合化疗,可静脉或介 入化疗。鳞癌:BVP方案: DDP 50mg/ m2 ,静滴,第1天, (先水化); VCR 1mg, 静推,第2天; BLM20 mg/m2静滴,第1 -8天,每3周重复1次,共3个周期。BIP 方案: BLM16mg GN, 1000ml,静滴,第1天, IFO 1ml/m2,林格液500ml,第0、4、8h (保护尿路); DDP 50mg/m2 ,静注, (水化利尿)第1天,每3周重复1次。 腺癌：顺铂、异环磷酰胺加丝裂霉素或FU。,【预后】prognosis与临床期别、分期及治疗方法有关。 晚期死亡： 早期病例手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者预后好。尿毒症双侧输尿管梗阻。 大出血侵犯大血管。 感染