急诊与灾难医学-第十四章 多器官功能障碍综合征

作者:单位:第十四章

多器官功能障碍综合征第一节概述第二节全身性感染第三节多器官功能障碍综合征重点难点熟悉了解掌握MODS和全身性感染的概念和临床表现MODS和全身性感染的诊断标准及治疗原则MODS和全身性感染的发病机制概述第一节

多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍，其恶化的结局是多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）。急诊与灾难医学（第3版）一、概念（一）MODS区别其他疾病致功能衰竭特点1.发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态。2.衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官。3.从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日。4.器官功能障碍的发生呈序贯特点。5.病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致。急诊与灾难医学（第3版）（一）MODS区别其他疾病致功能衰竭特点6.病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高。7.单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的。8.发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性。9.休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其常见诱因。急诊与灾难医学（第3版）（二）MODS需排除的情况1.器官功能障碍所致的相邻器官并发症。2.多种病因作用所致多个器官功能障碍的简单相加。3.恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累。

急诊与灾难医学（第3版）严重感染休克心肺复苏后严重创伤大手术急诊与灾难医学（第3版）二、病因严重烧伤挤压综合征重症胰腺炎急性中毒(一)诱因复苏不充分或延迟复苏持续存在炎症病灶持续存在感染病灶基础脏器功能失常年龄＞55岁嗜酒大量反复输血创伤严重评分＞25分长期禁食急诊与灾难医学（第3版）营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血钠高乳酸血症三、发病机制急诊与灾难医学（第3版）二次打击或双相预激

组织缺血再灌注损伤

基因调控

细菌毒素炎症反应失控

肠道屏障功能破坏

MODS（一）多器官功能障碍综合征的二次打击学说急诊与灾难医学（第3版）第一次打击休克、创伤、感染、烧伤

严重的SIRSSIRS

MODS第二次打击休克、感染、缺氧康复

SIRS康复

MODS（二）缺血再灌注导致的MODS急诊与灾难医学（第3版）

组织器官低灌注无氧代谢酸中毒

组织缺氧

血流再分布再灌注损伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染

MODS

急诊与灾难医学（第3版）四、预后1.MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异的治疗方法，预后差2.病死率：随着功能衰竭器官数量的增加而上升，总病死率约40%左右，2个器官功能衰竭为52%~65％，≥3个者达84％；≥4个者几乎100%3.MODS评分：9~12分死亡率为25%；13~16分为50%；17~20分为75%；＞20分几乎为100%全身性感染第二节

全身性感染（systemicinfection)是人体对侵入的病原微生物产生的失控性反应及伴随出现的危及生命的器官功能障碍，又称脓毒症。严重时可导致脓毒性休克和多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。急诊与灾难医学（第3版）一、概念

常见病因：

细菌是全身感染最常见的病因病毒SARS病毒、流感病毒等真菌多见于免疫功能低下者，以念珠菌最常见寄生虫急诊与灾难医学（第3版）二、病因与发病机制

急诊与灾难医学（第3版）二、病因与发病机制病理生理效应发病机制

免疫功能失调炎症细胞激活炎症介质释放急诊与灾难医学（第3版）炎症介质释放（一）临床特点：急诊与灾难医学（第3版）三、临床特点及诊断1.全身表现主要表现为发热、寒战、心动过速、呼吸加快，白细胞计数改变等。2.血流动力学严重时可伴血流动力学改变（如低血压、休克等）。3.组织灌注变化组织灌注减少（如意识改变、皮肤湿冷、尿量减少等）。4.器官功能障碍各个脏器或系统功能损伤（如肌酐或尿素氮增多、血小板减少、

高胆红素血症等）。（二）诊断标准急诊与灾难医学（第3版）证实有细菌存在或有高度可疑的感染灶SOFA评分≥2

sepsis注：若患者尚无SOFA详实数据，可

行qSOFA（quickSOFA）评分SOFA评分急诊与灾难医学（第3版）系统分值01234呼吸功能PaO2/FIO2,mmHg(kPa)≥400(53.3)<400(53.3)<300(40)<200(26.7)（呼吸机支持下）<100(13.3)（呼吸机支持下）凝血功能血小板，×109/L≥150<150<100<50<20肝功能胆红素mg/dL(µmol/L)<1.2(20)1.2～1.9(20～32)2.0～5.9(33～101)6.0～11.9(102～204)>12.0(204)循环功能MAP≥70mmHgMAP<70mmHg多巴胺<5或多巴酚丁胺(任何剂量)µg/（kg·min）多巴胺5.1–15或肾上腺素≤0.1或去甲肾上腺素≤0.1µg/（kg·min）多巴胺>15或肾上腺素>0.1或去甲肾上腺素>0.1µg/（kg·min）中枢神经系统Glasgow评分1513～1410～126～9<6肾功能肌酐mg/dL(µmol/L)<1.2(110)1.2～1.9(110～170)2.0～3.4(171～299)3.5～4.9(300～440)>5.0(440)尿量ml/d

<500<200qSOFA评分呼吸频率≥22/min意识改变收缩压≤100mmHg急诊与灾难医学（第3版）急诊与灾难医学（第3版）1.早期复苏2.抗感染治疗

3.感染灶的处理4.糖皮质激素5.支持治疗四、急诊处理1．早期复苏对严重的全身性感染伴组织低灌注患者（血乳酸>2mmol/L），应立即实施早期复苏。2．抗感染治疗在留取合适的标本后尽早经验性的单一或联合使用抗生素治疗，并每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生。3．感染灶的处理包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制。急诊与灾难医学（第3版）四、急诊处理4．糖皮质激素对液体复苏和血管加压药治疗不敏感者可考虑应用小剂量短疗程的应用激素，静脉应用氢化可的松作为首选。5．支持对症治疗机械通气血液净化治疗控制血糖预防应激性溃疡、下肢静脉血栓形成等急诊与灾难医学（第3版）四、急诊处理多器官功能障碍综合征第三节急诊与灾难医学（第3版）

临床表现

分期

分类分型

临床监测

一、临床特征急诊与灾难医学（第3版）（一）临床特点有一定的时间间隔多是受损器官的远隔器官循环系统处于高排低阻状态持续性高代谢状态

氧利用障碍,氧供需矛盾突出临床特征

（二）MODS临床分期及临床表现急诊与灾难医学（第3版）临床表现

1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍急诊与灾难医学（第3版）

原发性

严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果

继发性

并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果

（三）分类急诊与灾难医学（第3版）（四）分型单相速发型双相迟发型反复型1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍

MODS的临床表现缺乏特异性，临床观察的重点就特别强调对各器官生理、生化指标监测和影像学及其他特殊检查，以及时明确MODS的诊断并早期治疗干预。急诊与灾难医学（第3版）（五）临床监测具有严重创伤、感染、休克等诱因；存在SIRS或全身性感染（脓毒症）的临床表现；发生2个或2个以上器官序贯功能障碍应考虑MODS的诊断。急诊与灾难医学（第3版）二、MODS的诊断Marshall计分系统急诊与灾难医学（第3版）器官及系统01234呼吸系统(PaO2/FiO2)＞300226～300151～22576～150≤75肾(血清肌酐μmol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝（血胆红素mg/L）≤2021～6061～120121～240>240心血管（PAR）≤10.010.1～15.015.1～20.020.1～30.0≥30.0血液(血小板

109)＞12081～12051～8021～50≤20中枢神经系统(Glasgow评分)1513～1410～127～9≤6修正的Fry诊断标准急诊与灾难医学（第3版）器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW＜7分急诊与灾难医学（第3版）三、急诊处理

控制原发病器官功能支持易受损器官保护代谢支持和调理合理使用抗生素免疫调理治疗连续性肾脏替代中医药治疗

MODS治疗（一）控制原发病1.创伤患者采取彻底清创，预防感染2.严重感染的患者，清除感染灶、坏死组织、烧伤焦痂等，应用有效的抗生素3.胃肠道胀气的患者，要及时胃