角膜巩膜病

角 膜 病,南京军区南京总医院眼科薛春燕,概 述,角膜的组织结构和生理,角膜（cornea）和巩膜(sclera)一起构成眼球最外层的纤维膜，同时角膜也是重要的屈光间质，是外界光线进入眼内在视网膜上成像的必经通路。从前到后角膜可分为上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮层等五层结构，上皮层表面还覆盖有一层泪膜。,角膜透明性,完整的角膜上皮细胞和泪膜、基质层胶原纤维束的规则排列、角膜无血管以及“脱水状态”共同维持角膜透明性,角膜营养代谢,角膜代谢所需的营养物质主要来源于房水中的葡萄糖和通过泪膜弥散的氧，此外，周边角膜还接受来自角膜缘血管循环供应的氧,角膜的病理生理,角膜病是我国主要致盲眼病之一。角膜病包含角膜炎症、外伤、先天性异常、变性和营养障碍、肿瘤等。感染性角膜炎症在角膜病中占重要地位。,角膜炎症,角膜炎的病因,1，外源性：外伤和感染，是主要 原因 2，内源性：自身免疫，全身病波 及 3，局部蔓延：结膜、巩膜炎症,角膜炎共同病理过程,第一阶段: 浸润期第二阶段: 溃疡形成期 第三阶段: 溃疡消退期第四阶段: 愈合期,角膜炎共同病理过程,致病因子 角膜浸润 吸收 恢复透明 角膜溃疡 愈合 留下瘢痕 后弹力层膨出 角膜穿孔 虹膜脱出 粘连性角膜白斑 角膜瘘 眼内炎 继发青光眼 角膜葡萄肿 眼球萎缩,几个重要名词的英语对照,角膜浸润（corneal infiltration）角膜溃疡（corneal ulcer）后弹力层膨出（descemeetocele）角膜瘘（corneal fistula）角膜云翳（corneal nebula）角膜斑翳（corneal macula）角膜白斑（corneal leucoma）粘连性角膜白斑（adherent leucoma）角膜葡萄肿（corneal staphyloma）,角膜炎的治疗原则,去除病因，积极控制感染，增强全身及局部抵抗力，促进愈合，减少疤痕形成,角膜炎的治疗方法,1，抗感染治疗，对因治疗：局部+全身 结合2，有虹睫炎时，用阿托品散瞳。3，慎用皮质类固醇。4，手术：角膜移植，抗青光眼手术。,细菌性角膜炎（bacterial keratitis）,细菌性角膜炎（bacterial keratitis）,常见致病菌：肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、链球菌。诱因： 外伤、滴用被污染的眼药水。接触镜，慢性泪囊炎，长期使用皮类固醇等。,感染性角膜炎致病菌种类,常见致病菌 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 肺炎链球菌和 其它类型链球菌属 金黄色葡萄球菌 肠道杆菌(变形杆菌、 大肠杆菌、沙雷氏菌）,不常见致病菌 奈瑟氏菌属 摩拉克氏菌属 分支杆菌属 放线菌属 非芽胞厌氧菌属 棒状杆菌,细菌性角膜炎的危险因素,眼部因素 干眼状态泪道阻塞眼睑炎症大泡性角膜病变倒睫接触镜角膜暴露 外伤 已有的角膜疾病污染的眼药制剂眼部长期使用糖皮质激素及抗生素药物,全身因素 免疫抑制 糖尿病 风湿病 酒精中毒 营养障碍 严重的烧伤 昏迷 年老衰弱、维生素缺乏 免疫缺陷病 全身长期使用免疫抑制剂,细菌性角膜炎,临床表现起病急，眼刺激症状重，睫状充血，视力下降。角膜出现灰黄色浸润灶，迅速扩大，形成溃疡。革兰氏阳性细菌容易产生分散的局灶性脓肿病灶；革兰氏阴性细菌容易引起角膜发生弥漫性、扩散迅速的灰白色液化坏死病灶虹膜睫状体炎表现，前房积脓。角膜穿孔，眼内炎。,角膜外伤后的角膜炎,细菌性角膜炎,绿脓杆菌性外伤史：角膜异物，角膜接触镜特点：症状重，发展迅猛，剧烈眼痛绿脓杆菌可产生蛋白分解酶。角膜溃疡迅速发展为全角膜脓疡，穿孔。眼内容脱出或眼内炎。,细菌性角膜炎,治疗局部治疗：1. 局部频点高浓度抗生素眼药 水、膏 2. 结膜膜下注射抗生素 3. 按细菌培养结果调整抗生素 4. 1%阿托品散瞳全身治疗：使用广谱抗生素手术治疗：治疗角膜移植术其他治疗,细菌性角膜炎的抗生素使用,近年来推荐使用5%头孢唑啉（cefazolin）1.3%1.5%妥布霉素（tobrarnycin）或头孢唑啉氟喹诺酮类淋球菌属引起的角膜炎首选青霉素G（penicillin G）100,000/ml，对于耐药的淋球菌感染可使用头孢三嗪（菌必治 ceftriaxone）。万古霉素对G+球菌有良好的杀灭作用，尤其对耐药的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌如耐甲氧西林的菌株（methicillin resistant S aureus，MRSA和methicillin resistant S epidermidls，MRSE）的敏感性较高，可作严重的难治性细菌性角膜炎的二线用药。,真菌性角膜炎（fungal keratiti）,常见致病菌：镰刀菌、念珠菌、曲霉菌 青霉菌、酵母菌。 诱因： 植物性外伤。,真菌性角膜炎,临床表现：1.起病相对缓慢，病程较长。2.眼部刺激症状相对较轻。3.角膜溃疡的特点：灰白、无光泽，干燥，表面微起。4.卫星灶。5.早期可有前房粘稠的积脓,真菌性角膜炎,诊断：外伤史 角膜特征 刮片或培养找到霉菌丝，孢子。,真菌性角膜炎,治疗局部治疗：1，抗真菌药物：0.25%二性霉素、 5%匹马霉素、10%氟康唑、那卡霉素 2，阿托品散瞳全身治疗：氟康唑，酮康唑，斯皮仁诺、大蒜素手术治疗：结膜瓣遮盖，治疗性角膜移植。,抗真菌药物治疗,包括多烯类（如0.25%二性霉素B眼药水、5%那他霉素）、咪唑类（如0.5%咪康唑眼药水）或嘧啶类（如1%氟胞嘧啶眼药水）。目前，0.15%二性霉素B和5%那他霉素眼药水是抗真菌性角膜炎的一线药物。如果实验室检查证实病原菌是丝状菌属，则首选5%那他霉素；如果病原菌是酵母菌属，则可选用0.15%二性霉素B、2%氟康唑、5%那他霉素或1%氟胞嘧啶。抗真菌药物联用有协同作用，可减少药物用量，降低毒副作用，目前较为肯定的联用方案有氟胞嘧啶二性霉素B或氟康唑，利福平二性霉素B等。,角膜植片的真菌感染,单纯疱疹病毒性角膜炎herpes simplex keratitis,病因： 型单疱病毒感染方式：原发感染：唇部，皮肤感染，眼部感染 复发感染：三叉神经节内潜伏病毒激活。复发诱因：感冒，发烧，全身皮质素类固醇，免疫抑制剂。,单纯疱疹病毒性角膜炎,临床表现1、树枝状或地图状角膜炎： 点状浸润互相融合，呈树枝状上皮 溃疡。 树枝状溃疡可转变为地图状溃疡。 角膜知觉下降,单纯疱疹病毒性角膜炎,临床表现：2盘状角膜炎：（1）角膜中央实质出现圆盘状水肿。 （2）后弹力层皱折、角膜后Kp。 （3）常伴轻中度虹膜炎。 （4）角膜知觉下降。,单疱病毒性角膜盘状基质炎,单纯疱疹病毒性角膜炎,3、坏死性角膜基质炎： 有反复发作史。表现有严重的炎症浸润，坏死，血管形成，瘢痕，变薄，穿孔，病程长。,单纯疱疹病毒性角膜炎,治疗局部治疗：1，0.1%疱疹净 无环鸟苷（acyclovir，ACV），更昔洛韦（ganciclovir，GCV），0.05%环胞苷 2, 干扰素： 3，皮质类固醇的应用 4，阿托品散瞳 5，其他治疗手术治疗：穿透性角膜移植！ 干扰素+无环鸟苷,棘阿米巴角膜炎,病因：棘阿米巴原虫感染接触镜污染是主要发病因素表现为慢性、进行性、溃疡性角膜炎，病程可持续数月。,棘阿米巴角膜炎：临床表现,角膜刺激症状，眼部疼痛明显放射状角膜神经炎角膜环行侵润前房积脓角膜刮片或活检、培养见到棘阿米巴,棘阿米巴角膜炎：治疗,新霉素和普罗帕咪眼水抗霉菌治疗穿透性角膜移植,暴露性角膜炎病因,眼睑缺损眼球突出瘢痕性眼睑外翻上睑下垂手术矫正失误面神经麻痹深昏迷,蚕蚀性角膜溃疡Mooren ulcers,病因：不明。和免疫异常有关临床特征： 1、好发于中、老年。 2、溃疡发生于边缘角膜，向心性浸润呈潜掘状。 3、进展缓慢 4、疼痛严重治疗：棘手。病灶切除+球结膜后退+板层角膜移植术。,角膜变性与角膜营养不良,变性(degeneration):指原来正常的组织，产生了因某种疾病而引起的各种继发性组织改变。营养不良（dystrophy)：指与遗传有关的原发性、具有病理学特征的组织改变的病变,角膜变性,角膜老年环带状角膜病变边缘性角膜变性（Terrien marginal degeneration),角膜营养不良,大多为常染色体显性遗传角膜营养不良一般不伴全身病，病变原发于角膜角膜营养不良为双眼对称性，好发于中央部角膜，不伴炎症，无新生血管，有形态特征性病变按解剖部位分类为上皮、实质、内皮营养不良,角膜营养不良,上皮： 地图状-点状-指纹状营养不良实质： 颗粒状角膜营养不良内皮： Fuchs角膜营养不良,圆锥角膜,Keratoconus局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天发育异常,角膜肿瘤,角膜皮样瘤上皮内上皮癌角膜鳞状细胞癌,角膜接触镜,并发症：1、角膜上皮缺氧 2、角膜新生血管 3、角膜上皮剥脱 4、角膜溃疡 5、巨乳头结膜炎,屈光性角膜手术的种类,放射性角膜切开（RK）。Mini RKPRKLasikALK有晶体眼人工晶体植入角膜激光热成形术角膜内基质环植入术,巩膜炎,病因多，复杂。不容易确定。多与全身感染性疾病有关。病程缓慢，治疗反应较差。临床特点：疼痛，怕光，流泪；病程长，反复发作；炎症后巩膜易变薄，可形成巩膜葡萄肿。,表层巩膜炎,巩膜表层组织和球筋膜的炎症，女性多见结节性表层巩膜炎：局限性结节样隆起周期性表层巩膜炎：周期性发作，弥漫充血。病程长。 本病有自限性，不需要治疗或局部治疗,巩膜炎（深层）,前巩膜炎后巩膜炎坏死性巩膜炎,巩膜炎（深层）,前巩膜炎：疼痛剧烈，巩膜弥漫性或局限性充血，呈紫红色，压痛，结节，“环状巩膜炎”，“硬化性角膜炎”，后巩膜葡萄肿。后巩膜炎：眼前部无明显改变坏死性巩膜炎：眼疼明显，病情发展迅速，常有严重的自身免疫性疾病。,巩膜葡萄肿,巩膜炎的治疗,病因治疗：抗炎治疗：糖皮质激素及非糖皮质激素、 免疫抑制剂等。手术治疗：对坏死、穿孔的巩膜部位可 试行异体巩膜移植术。,巩膜色调异常,巩膜色素斑：是前部巩膜表面、睫状前血管通过处出现的棕色或蓝灰色斑。偶尔前部巩膜表面有