内科学-医疗文件书写

医疗文件书写,病例一,患者，李有才，男性、54岁，工人。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后行胸片检查诊为浸润型肺结核，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。,病例一,查体：T37.4， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。体型消瘦，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，扁平胸，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩诊不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。,病例一,辅助检查：血常规：Hb 110g/L，plt 210109/L， WBC 4.5109/L， N 53%， L47%，ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿常规：尿蛋白（），尿糖（+）胸片：双侧慢性纤维空洞型肺结核,任务三,堂上书写该病例的首次病程记录。,首次病程记录书写内容与格式,定义：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，要求在患者入院8小时内完成。1、（第一行）顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程记录。2、（第二行）空两格书写患者姓名、年龄、性别，入院主诉与入院时间、方式。3、（第三行或第四行）顶格书写病例特点（为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点），后接病例特点各项内容。,首次病程记录书写内容与格式,病例特点具体内容与格式为：（1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间，急性或慢性病程(不需重写主诉或现病史)。 （2）主要临床表现:主要症状，有临床鉴别意义的阴性体征（概括性）。（3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血。与本次就诊有关的既往史（4）体格检查:四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征。（5）辅助检查资料结果:三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MRI等。,首次病程记录书写内容与格式,4、初步诊断及诊断依据:主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。5、鉴别诊断。,首次病程记录书写内容与格式,6、诊疗计划。7.入院后处理8、医师签名(写在病历后的右下方)。,2008-01-01 11:05 首次病程记录 患者陈红，女性，35岁，以“间歇性右上腹胀痛3年，发热、黄染3天” 于2008年01月01日 09:00急诊轮椅推入院。 一、病例特点： 1、患者系中年女性。病程达3年，,2、 3年前始出现间歇性右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7小时后能自行缓解。腹部超声检查曾发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。近3天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大便。外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。 3.既往史：无外伤手术史，无药物过敏史4、查体发现:体温38C，呼吸20次/分，脉搏90次/分。血压120/75mmHg,全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。5、我院MRCP(内窥镜逆行胆胰管造影 )检查提示急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张。血常规示:白细胞120X109。中性粒细胞089。,二、初步诊断: 1、急性胆管炎; 2、胆总管结石; 3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。 诊断依据: 1、间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。 2、黄疽、发热及上腹痛3天，呈典型的急性胆管炎三联征。体检发现:体温38C ，巩膜及皮肤黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。血常规白细胞计数明显升高。3、MRCP及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。,三、鉴别诊断: 1、肝细胞性黄疽:也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未进生食，无饮食不洁史。未使用特殊药物。入院前肝炎系列检查均为阴性，肝功能检查发现总胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。尿常规检查发现尿胆红素 3+。影像学检查发现胆总管结石伴肝内外胆管扩张。同时患者高热、白细胞计数明显升高，表现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性黄疽。 2、溶血性贫血:该病主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症，可并发胆石症和肝功能损害等表现。常见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、红细胞酶缺陷溶血性贫血等。患者尽管出现黄疸，但未出现贫血，无肝脾明显肿大表现，无血红蛋白尿。所以目前暂不考虑溶血性贪此。,四、诊疗计划:1、积极完善各项辅助检查。包括血、尿、便三大常规、血液生化、肝炎系列、凝血三项等检验。进行常规心电图、胸部X线等检查;2、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、维持水电解质平衡等治疗;3、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管探查T管引流术、术中胆遣镜取石术。,入院后处理:1、观察生命体征，包括血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，每4小时一次。2、持续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。3、输注注射用头孢他啶30g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奥美拉唑钠40mg，每17小时一次。同时补充10%氯化钾注射液、维生素C等。每日输液量2500-3000ml。4、肌注山莨菪碱注射液10ml，每6小时一次。5、观察黄疸、体温及腹部体征的变化，病情加重时急诊手术。6、向患者家属详细交待病情，包括目前的治疗方案、暂时保守治疗的必要性及可能的急诊手术准备等。同时向上级医师汇报患者病情。 签名：*,任务四,根据提示，书写该病例住院期间的病程记录。,一、日常病程记录的结构,一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。,二、日常病程记录的内容,(1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。(2）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。(3)特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。,二、日常病程记录的内容,(4）病人或其亲友的要求和意见。(5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。(6)重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。(7）今后诊疗意见和计划。,三、日常病程记录的写作要求,(1)日常病程记录通常病情稳定者至少3天记录一次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，新人院患者的病程记录正常情况下应在入院后连续记录三次。(2）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的病程记录，上级医生应及时修改并签字。,查房记录,三级医师查房记录 副高医师或正高医师 主治 一般医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录题目包括上级查房医师姓名、专业技术职务,三、日常病程记录的写作要求,(3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断、鉴别诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。（上级医师查房记录）(4）编写病程记录要实事求是，病情好转要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录。,2008-01-02 11:13 王东主治医师查房记录 患者今日自觉腹痛症状明显减轻，无恶心及呕吐，今晨体温37 ，全天尿量16ml，仍呈浓茶色，无大便，全天胃液引流量400ml，胃液中含少量黄绿色胆汁样液体。查体:生命体征平稳，皮肤及巩膜黄染消退不明显，右上腹压痛明显减轻，无明显反跳痛及肌紧张。入院后辅助检查提示:血清肝酶普遍升高，总胆红素为300umol/L，直接胆红素为2l0umol/L，肾功能良好，电解质水平均在正常范围。血常规白细胞11.0xl09/L，中性粒细胞081，血色素 120g/L。尿胆红素3+。肝炎系列检查阴性。,王东主治医师查房时指示:患者明确诊断为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石、胆囊结石。慢性结石性胆囊炎病史已有3年，近日出现典型的急性胆管炎三联征，没有出现血压及意识方面改变的问题，经保守治疗后症状及体征有所好转，胃管内能引流出胆汁样液体，说明治疗有效，目前胆囊、胆囊三角及肝外胆管周围炎症水肿较重，待炎症控制后再考虑胆遣手术。继续给予禁食水、胃肠减压、抗菌输液及解痉等治疗。 签名：*,2008-01-03 15:05 陈坚主任医师查房记录 患者经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，目前上腹部症状明显好转，体温渐趋正常，皮肤及巩膜黄染有所减退。陈坚主任医师查房指出：根据症状、体征及各项辅助检查，目前可明确诊断为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石及胆囊结石。根据:(1)生化检查总胆红素明显高于正常，以直接胆红素增高为主;(2)尿胆红素3+;(3)影像学检查示肝内外胆管明显扩张，胆总管结石，急性胆囊炎及胆囊结石;(4)患者表现为典型的黄疽、发热、腹痛等急性胆囊炎三联征，经保守治疗后，皮肤及巩膜黄染有减轻趋势，胃管能引流出胆汁样液体。目前在保守治疗的同时，应监测生化及血常规指标，了解总胆红素及白细胞的变化。 签名：*,病例一 病程记录提示,1.住院第二天,杜文武