肺水肿(PPT课件)

急诊宫外孕 肺水肿刘明红2017.3.30病例介绍患者女性， 42岁，体重 50kg。因 “停经 43天，下腹痛 1天，加重 5小时 ”入院，急诊以 “宫外孕、失血性休克 ”收入院，拟行急诊腹腔镜探查手术。 既往史：患者自诉既往体健，否认 “肝炎、结核 ”等传染病史，否认 “高血压 ”、 “冠心病 ”、 “糖尿病 ”等。 辅助检查：血 HCG： 7000 IU/L。 B超示：盆腔大量积液，右附件包块，宫外孕可能。麻醉诱导20： 00患者入室，神志淡漠，呼吸深快。心电监护： HR ： 88次 /分， BP:103/45 mmHgSO2%:99%，心电图 导联示 ST段压低，尿袋尿量 150ML。予右颈内静脉穿刺（ CVP=4cm H2O），左桡动脉穿刺测压。全麻诱导用药：丙泊酚 60mg，罗库溴安 40mg，舒芬太尼 20ug， 7.0号气管导管置入行机械通气，过程平顺。听诊双肺呼吸音对称，略粗，气道压力 18cm H2O，呼吸参数： IPPV模式， VT： 450ML， f=12次 /分， I:E=1： 2， FiO2 50%。 术前血气分析术中静吸复合麻醉维持：丙泊酚 4-6 mg/kgh + 瑞芬太尼 0.1-0.2 ug/kgmin + 七氟醚 1%手术开始前动脉血行血气分析结果：pH： 7.342 K+： 3.71pCO2： 28.0（ 35-45） Na+： 131.7pO2： 300.0（ 80-100） Cl-： 115.2 HCO3-： 14.8 （ 21.3-24.5） Ca+： 1.018BE-： 9.23（ -3+3） Glu： 6.6Hct： 14.6（ 33.5-45） Lac： 2.3（ 0.5-1.7）渗透压 mOsm/L： 266（ 280310）术中处理 遂致电血库紧急备 血 6U，新鲜冰冻血浆 600ML，等血期间（约 10分钟）。容量治疗：乳酸林格氏液 500ML+羟乙基淀粉 500ML扩容。 20:20主刀嘱 头低脚高 位，手术开始，此时 BP:130/80mg， HR 80次 /分， SO2%:100%。 20:50约 30分钟后，腹腔镜气腹压力（ 14mmHg）下气道压力由术前 18cmH2O缓升至 37cmH2O，遂行气道吸引，此时吸出少量白痰，气道压力下降不明显，考虑体位及气腹压力关系，未予重视。术中 进腹探查：吸引血液总量约 2500ML。 遂予快速补液乳酸林格氏液 500ML，输红细胞悬液 1200ML，新鲜冰冻血浆 520ML。 手术结束前，麻醉过程输液总量约 3200ML，尿量 400ML， CVP： 6cmH2O。手术历时约 90分钟，撤气腹，体位恢复后气道压显示 22cm H2O。术后拔管 术毕 15分钟，患者清醒，呼吸循环稳定，予肌松拮抗（新斯的明 2mg+阿托品 1mg），肌力恢复满意，气管内吸痰（白痰，量稍大） 2次后拔除气管导管。 拔管 5分钟后，患者诉 呼吸困难 ， 持续咳嗽 ，血氧饱和度 88%。予面罩吸氧， 沙丁胺醇喷雾剂 处理，稍有好转。观察 5分钟后，患者 剧烈呕吐 一次，呼吸困难 加重 ， 咳嗽加剧 ，听诊双肺广泛湿罗音，血氧饱和度下降，最低至 79%。再次插管进腹 23:10小潮气量 辅助呼吸 5次后，紧急快诱导气管插管，机控呼吸。呼吸参数 -容量控制模式： VT： 400ML， f=14次 /分， I:E=1： 1.5， PEEP： 5cm H2O， FiO2 100%。 距手术结束约 30分钟，发现腹腔引流袋引出鲜血约 500ML，掀开手术铺巾，发现患者腹部膨隆明显，腹壁张力高，即刻电话告知主刀医师。 术者再次腔镜进腹探查：发现腹腔肠胀气，水肿明显，空回肠广泛扩张（图 1），蠕动差，扩张肠管占据大部分腹腔，手术及周边临近部位未见明显出血，腔镜探查肠道未见肿瘤等梗阻可能因素。图 1术后血气分析普外科急会诊：建议胃肠减压，密切观察生命体征。同时急查血气分析： pH： 7.258 K+： 3.84 pCO2： 45.3 Na+： 134.9 pO2： 140.8 Cl-： 112.1 HCO3-： 19.8 Ca