计划生育改进后

计划生育手术引起脏器损伤的原因、诊断、处理及技术防范,广西民族医院 黄丽珍,计划生育手术多是妇产科基本的小型手术, 而受术者多为健康育龄妇女, 涉及面广、手术量大。计划生育手术虽小, 大部分系盲视或小切口操作, 使手术具有一定的难度, 仍会有一定的手术并发症, 需要操作者具备较为扎实和娴熟的基本技术能力。现将计划生育手术可能引起的脏器损伤及其原因、诊断、处理及技术防范进行讨论, 旨在引起妇产科医师、妇幼保健医师及从事计划生育技术服务人员的重视, 以降低计划生育手术严重并发症-脏器损伤发生率。,经阴道行宫腔操作引起的脏器损伤,放置与取出宫内节育器、负压吸宫术、钳刮术、清宫术、宫腔镜手术、腹腔镜手术前放置举宫器等宫腔操作均可引起子宫损伤及宫颈裂伤。子宫损伤分子宫不全损伤 (子宫肌层损伤而子宫浆膜层完整, 可形成子宫肌壁间血肿) 和子宫完全性损伤(子宫肌层及浆膜层均损伤) 。子宫完全性损伤可分为单纯性子宫损伤和复杂性子宫损伤。前者指手术器械穿出子宫浆膜层但未造成严重不良后果。后者包括较大、多处子宫损伤或合并盆腔、腹腔内出血、阔韧带血肿、膀胱损伤、肠管损伤、输卵管卵巢损伤及继发输尿管损伤等。,一、经阴道行宫腔操作引起脏器损伤的原因,(一) 受术者有以下高危因素易发生子宫损伤(1) 年龄20 岁 :子宫发育不良, 手术疼痛耐受性差, 手术时与医生配合差。(2) 年龄50岁或绝经 1 年以上: 雌激素水平低, 子宫体、宫颈、阴道萎缩 , 手术操作困难。,(3) 哺乳期、长期应用甾体避孕药: 内源性雌激素水平低, 子宫柔软、子宫肌层薄、子宫萎缩。(4) 剖宫产术后、较大壁间或粘膜下肌瘤剔除术后: 子宫柔软、子宫壁形成薄弱点或有感染者伤口愈合差。剖宫产疤痕处妊娠胚囊附着部位肌层菲薄, 部分绒毛植入肌层。(5) 足月分娩后 3 月内、半年内有引流产史、1 年内有 2 次以上流产史或 3 次以上流产史: 反复多次手术或近期内手术史, 子宫复旧差, 子宫柔软。,(6) 生殖道畸形如阴道不全横膈; 双阴道、双宫颈、双子宫; 单宫颈、双子宫畸形等:不能充分暴露宫颈、宫颈宫腔方向扭曲致手术器械难以进入宫腔。双子宫畸形两个子宫分别倾向左右侧, 而两个子宫内侧壁均相对薄而软, 更易损伤。(7) 子宫位置高度倾屈或因粘连而子宫固定: 手术器械不易进入宫腔。(8) 宫颈暴露困难: 脊椎、下肢、骨盆病变致膀胱截石位困难者, 阴道手术操作困难。 (9) 既往有子宫损伤史易在原损伤处再次损伤。,( 二 ) 施术者原因(1) 施术者宫腔手术操作技术不熟练, 手术操作用力过大, 手术器械进入宫腔速度过快、过深。(2) 子宫位置状况未查清, 导致方向错误。(3) 施术者经验不足未能及时发现单纯性子宫损伤而继续手术操作可导致子宫复杂性损伤及相邻脏器损伤。,二、经阴道行宫腔操作引起脏器损伤的诊断,( 一 ) 子宫不全损伤、肌壁间血肿的诊断手术器械部分已穿入子宫肌层, 手术器械操作明显受限、损伤部位压痛明显 , 超声波可协助诊断。( 二 ) 宫颈裂伤的诊断困难扩张宫颈阻力大, 突感松弛。阴道出血多, 呈鲜红色, 可见宫颈有裂伤。,( 三 ) 单纯性子宫损伤诊断(1) 单纯性子宫损伤常无临床症状或仅有轻下腹痛。施术者在手术操作中有“落空感”或“无底感”; 手术器械进入宫腔深度超过原探测深度 ; 手术器械进入宫腔深度与妊娠周数或妇科检查子宫大小不相符。(2) 施术者用吸管进行负压吸引时, 感到空荡而滑, 吸不出组织, 甚至无出血, 应警惕吸管在宫腔外操作, 如不及时停止操作可造成其它脏器损伤。,(3) 手术操作中感器械进入宫腔方向与原妇科检查子宫位置有误。( 以上为子宫损伤预警信号, 需再次妇科检查及探宫腔予以确诊或采用超声波协助诊断。)(4) 腹腔镜下可见举宫器突出于子宫浆膜层外。,（四） 复杂性子宫损伤诊断(1) 下腹部剧烈疼痛 , 疼痛部位固定。(2) 伴有盆、腹腔内出血, 下腹部检查有明显压痛、反跳痛、肌紧张, 内出血量多时, 腹部叩诊可出现移动性浊音。(3) 有阔韧带血肿时, 妇科检查发现子宫偏向一侧, 另一侧可触及包块, 局部压痛明显。,(4)合并肠管损伤时, 除腹痛外常伴有进行性腹胀, 腹部叩诊可发现肝浊音界消失, 腹部 X 光透视膈下可见游离气体。(5) 合并膀胱损伤时可吸出淡黄色尿液。(6) 吸出或夹出异常组织, 如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等。,(7) 宫腔镜手术器械插入时有“落空感”或超出宫腔深度 ; 膨宫液进入过快 , 流出液体量明显少于进入量 , 而膨宫效果不佳应高度可疑子宫损伤。宫腔镜下可见宫壁损伤或见到腹膜、肠管等盆、腹腔内脏器可确诊。(8) 超声波检查提示子宫浆膜层部分缺损或伴有盆、腹腔积液。(9) 子宫角损伤并伴有卵管、卵巢组织被吸或夹到宫腔时 , 应仔细检查该侧靠近卵巢门的输尿管盆腔段有无出血及渗血 , 警惕继发输尿管瘘 (输尿管盆腔段部分血运来自卵巢), 必要时请泌尿外科医师会诊。(10) 开腹探查或腹腔镜探查可协助诊断。,三、经阴道行宫腔操作引起脏器损伤的处理,( 一 ) 子宫不全损伤 , 肌壁间血肿的处理(1) 确诊后立即停止手术操作, 大多数可以保守治疗, 给予缩宫剂及抗生素。(2) 如宫腔内妊娠组织未吸出、在观察 3-5 天后由有经验医师在超声波监导下手术或改行药物流产。(3) 较大的肌壁间血肿需开腹手术。,( 二 ) 宫颈裂伤较大、出血多,应用肠线进行缝合。( 三 ) 单纯子宫损伤处理(1) 一般采用保守治疗。给予宫缩剂及抗生素。(2) 如宫腔内妊娠组织尚未吸出或未清除完全 , 但不伴有活动性大量出血 , 在术后保守治疗观察一周后 , 由有经验医师避开穿孔处再次操作宜在 B 超监导下手术。如有多量出血 ,在 B 超监导下即刻手术操作 , 做好开腹手术准备。(3) 保守治疗局也可改药物流产。,( 四 ) 复杂性子宫损伤处理(1) 应尽早进行腹腔镜或剖腹探查术 , 术中根据子宫损伤部位、程度 , 有无感染和宫腔内容物是否清除干净而采取不同术式。一般进行子宫修补术。如胚胎及妊娠组织尚未清除干净, 避免在破口处进行吸引及刮宫 ,可在腹部术者指导下或在腹腔镜监导下经阴道手术清除宫腔内残留组织 。(2) 子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或合并有感染 , 应行子宫切除术。(3) 剖腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管盆腔段周围血管等有无损伤 , 以免漏诊而造成严重后果。(4) 发现脏器损伤及时修补 , 必要时请外科医师协助处理。(5) 根据受术者要求和子宫损伤程度决定是否同时行绝育术。,四、经阴道行宫腔操作引起脏器损伤的技术防范,( 一 ) 对具有本文所列易发生子宫损伤的高危因素手术应作为重点手术 , 由有经验医师承担手术。具体技术防范措施如下 :(1) 子宫柔软易于损伤者: 可在术前注射宫缩剂。(2) 宫颈硬不易扩张者:术前舌下口含或阴道内置米索前列醇400mg; 术前肛门置宫术安栓 ; 术中宫颈阻滞麻醉 ; 宫颈管注利宁凝胶等或改用药物流产。,(3) 疼痛耐受性差 , 不易与医生配合者: 可给予一氧化氮吸人性麻醉 ; 异丙酚静脉麻醉或术前给镇痛剂。(4) 绝经期妇女取器术前一周顿服 4-5mg 尼尔雌醇或补充少量短效雌激素 , 改善宫颈条件。(5) 可疑剖宫产术疤痕处妊娠, 术前经 B 超确诊、可在输液、输血下由有经验医师手术或局部注MTX后手术。(6) 宫颈暴露困难, 不能采取膀胱截石位者改药物流产。子宫过度倾屈 , 可手法纠正或钳夹宫颈前、后唇 , 向外牵拉予以纠正。(7) 生殖道畸形合并妊娠由有经验医师手术操作或在 B 超监导下手术。也可采取药物流产。,( 二 ) 施术者按手术常规进行规范宫腔操作 , 困难手术在 B 超监导下手术。( 三 ) 可疑子宫损伤应停止手术操作 , 请有经验医师进行确诊。避免复杂性子宫损伤和合并其它脏器损伤发生。( 四 ) 发生子宫损伤及合并其它脏器损伤及时诊断, 正确处理。( 五 ) 切忌施术者隐瞒病情, 贻误诊治造成严重不良后果。,腹部手术引起的脏器损伤,腹部输卵管结扎术、腹腔镜绝育术可引起膀胱损伤、肠管损伤、大网膜损伤、输卵管系膜撕裂和卵巢门损伤。腹腔镜绝育术还可引起腹膜后血管损伤等。,一、腹部手术引起脏器损伤的原因,( 一 ) 膀胱损伤的原因(1) 术前膀胱充盈 : 受术者术前未排空膀恍 ; 进手术室前已排空膀胱 , 但因等候时间长而膀胱再次充盈 ; 排尿不畅伴有慢性尿潴留, 特别应注意产后结扎时常有尿潴留 ; 因麻醉等原因手术需在开放静脉输液下手术而未留置导尿管或留置导尿管但未保持尿管通畅。(2) 开腹手术切口过低。腹腔镜手术套管针穿刺部位过低。(3) 有腹部手术史并有盆、腹腔粘连 , 致膀胱位置较高。(4) 手术者分离腹膜前脂肪层未认真或未能辨认腹膜和膀胱壁的解剖特点。,( 二 ) 肠管损伤原因(1) 受术者较肥胖, 施术者在分离腹膜前脂肪层时已将腹膜层分开而未感觉到, 误用止血钳将肠管当作腹膜层钳夹。(2) 提取腹膜层时同时误夹部分肠管。(3) 有腹部手术史, 肠管粘连于切口下腹膜层。(4) 误用有齿有扣卵圆钳提取输卵管而误夹肠管。(5) 腹腔镜手术时因腹腔有较广泛粘连, 充气针、套管针穿刺时误伤。,( 三 ) 输卵管撕裂和卵巢门损伤原因(1) 手术中提起输卵管时撕裂, 盆腔有粘连时更易发生。(2) 切开、分离输卵管系膜, 游离输卵管时或在缝合系膜时穿破血管而发生出血和血肿。( 四 ) 腹腔镜手术腹膜后血管损伤原因:充气针、套管针穿刺过深或进入腹腔用力过猛。,二、腹部手术脏器损伤的诊断,( 一 ) 膀胱损伤诊断(1) 术中发现切开膀胱时有淡黄色尿液溢出。其内壁光滑、切口可分筋膜、肌层和粘膜层。(2) 误将膀胱当腹膜切开后, 局部出血和渗血较多、组织层次不清, 不能见到盆、腹腔脏器。,( 二 ) 肠管损伤诊断(1) 肠管挫伤时肠管表面有钳夹齿印伴渗血; 肠管浆膜层及浅肌层有被损。应注意同时检查该损伤处之背侧面。(2) 肠管全层损伤时可见肠管粘膜、肌层和浆膜层三层均损伤 , 并有肠内容物溢出至盆、腹腔。(3) 肠系膜切开时, 可见切口周围有肠管。如伤及血管则出血多。,( 三 ) 输卵管系膜撕裂和卵巢门损伤诊断(1) 系膜撕裂或卵巢门损伤多伴有血管损伤而出血或形成血肿。(2) 提取输卵管过程中或结扎术后关腹腔前, 发现腹腔内有活动性出血。(3) 结扎输卵管时可见系膜血肿, 若未及时缝扎则血肿扩大。(4) 卵巢门损伤见卵巢门血管出血。 (四) 腹腔镜手术腹膜后血管损伤诊断穿刺中发现鲜血涌出、腹腔内瞬时多量出血 , 伴失血性休克。,三、腹部手术脏器损伤的处理,( 一 ) 膀胱损伤处理(1) 用生理盐水冲洗膀胱切口。(2) 用 2/O3/0 可吸收缝线全层缝合膀胱切口, 关闭膀胱并止血。(3) 膀胱不完全损伤, 可用 1 号丝线缝合肌层 ,4 号线缝合筋膜层。(4) 术后留置导尿管57d, 给予抗生素预防感染。,( 二 ) 肠管损伤处理(1) 肠壁浆膜层及浅肌层损伤, 可用 1 号丝线作浆膜层内翻式间断缝合。(2) 发现肠管全层切开, 必须及时修补。(3) 肠系膜损伤可用 1 号丝线间断缝合; 有血管损伤应缝扎止血, 如广泛损伤, 可能影响肠管血运而发生肠管坏死, 宜请外科医师会诊处理。(4) 肠道修补术后禁食 72 h, 待肠管功能恢复后逐步进食。预防性给予抗生素 , 直肠损伤时则禁食1 周, 并口服肠道抗生素预防感染。,( 三 ) 输卵管系膜及卵巢门损伤处理(1) 发现输卵管系膜血管损伤出血时 , 宜提出输卵管 , 立即缝扎系膜内血管。(2) 卵巢门血管损伤 , 轻者缝扎出血点 ; 严重损伤难以修补者 , 可能需要切除一侧附件。( 四 ) 腹腔镜手术腹膜后血管损伤处理穿刺时如发现鲜血涌出 , 切忌将穿刺器械拔出 , 可立即关闭活塞 , 外科医师协助下开腹探查 , 行血管修补术。,四、腹部手术脏器损伤的技术防范,( 一 ) 膀胱损伤的技术防范(1) 切口宜在耻骨上 23 横指处, 不宜过低。(2) 手术前嘱受术者排空膀胱, 必要时施术者检查确认膀胱未充盈, 可疑者 B 超协助诊断。需静脉开放输液下手术必须术前安置导尿管, 并保持尿管通畅。(3) 术中仔细辩认腹膜和膀胱解剖特点, 前者腹膜前脂肪层组织疏松 , 血管分布稀疏不易渗血及出血, 后者有膀胱前筋膜、膀胱壁组织致密血管分布密易出血 , 膀胱壁有肌层。 (4) 可疑膀胱损伤 , 请有经验医师确诊, 切忌盲目延长切口。,( 二 ) 肠管损伤的技术防范(1) 开腹提取腹膜时确认无肠管夹住。(2) 腹膜脂肪层较厚分离时要轻, 忌用止血钳盲目夹取组织。(3) 忌用有齿有扣卵圆钳提取输卵管 , 常规及规范中已规定必须使用无齿无扣卵圆钳提取输卵管。(4) 有腹腔粘连分离时腹膜及腹腔内粘连要警惕误伤肠管。,( 三 ) 输卵管系膜撕裂和卵巢门损伤的技术防范(1) 提取输卵管要轻。(2) 输卵管与周围组织有粘连时 , 游离卵管时要看清解剖关系。(3) 缝合输卵管系膜要避开血管区。( 四 ) 腹腔镜手术腹膜后血管损伤的技术防范穿刺针、套管针穿刺勿过深 , 用力勿过猛。,中期妊娠引产引起的脏器损伤,依沙吖啶羊膜腔内注射药物误注可引起膀胱、肠管出血坏死性损伤。依沙吖啶引产和水囊引产在产程中和胎儿娩出时可发生子宫破裂、宫颈裂伤、宫颈阴道段伴阴道穹窿损伤等。,一、中期妊娠引产脏器损伤的原因,(1) 依沙吖啶羊膜腔内注射误将药物注入膀胱或肠管。依沙吖啶为防腐消毒剂 , 在外科可用于消毒清洁伤口 , 使用药物浓度为 0.02%0.1%(1/5000 1/10000) 。依沙吖啶羊膜腔内用药剂量为 100mg, 常溶于4mL 或 1OmL 注射用水内 , 其浓度为2.5% 及1%, 比前者大 10 倍 100倍以上。高浓度依沙吖啶药物误注膀胱及肠管可导致膀胱粘膜和肠管粘膜出血坏死性损伤。,(2) 中期妊娠引产产程中或缩宫素静点引产观察中未注意过强宫缩与宫颈扩张不同步或阻塞性难产, 可引起子宫破裂、宫颈裂伤和宫颈阴道段裂伤伴阴道穹窿裂伤。,二、中期妊娠引产脏器损伤的诊断,( 一 ) 依沙吖啶药物误注的诊断(1) 依沙吖啶药物误注膀胱后 , 受术者可出现下腹膀胱区剧烈疼痛 , 初次排尿为鲜黄色 , 继之为血尿 , 化验尿中有依沙吖啶药物可确诊。(2) 依沙吖啶药物误注肠管后, 受术者感腹部痉孪性疼痛。排便中有鲜黄色液体 , 继之血性水样便 , 严重时大便中可见到坏死肠粘膜组织。大便化验有依沙吖啶药物可确诊。,( 二 ) 子宫破裂诊断(1) 引产中子宫收缩过强 ,痉孪性腹痛 , 宫体下部有压痛为子宫先兆破裂症状与体征。 (2) 频发、强直性宫缩消失而转为持续性小腹痛 , 孕妇精神淡漠并出现腹膜刺激征 , 常伴有内出血休克。休克程度与阴道外出血量不相符。 (3) 腹部或妇科检查子宫缩小并偏向一侧 , 子宫体外可清楚扪及胎体。(4) 有时并发羊水栓塞和弥漫性血管内凝血 (DIC) 。,( 三 ) 中期妊娠引产软产道损伤的诊断1. 宫颈裂伤诊断(1) 钳夹术扩宫困难时突感到宫颈口松弛 , 伴有活动性外出血或盆腔血肿。(2) 钳夹大块胎体感到有阻力、取出胎体后有活动性出血。(3) 引产流产后检查宫颈 , 发现宫颈裂伤。,2. 宫颈阴道段裂伤伴阴道穹窿裂伤的诊断(1) 中期妊娠引产流产过程中宫缩过强而宫颈口开大不同步。(2) 继之腹痛减轻、宫缩消失 , 胎儿由阴道娩出。(3) 有时阴道外出血量多。(4) 检查宫颈时发现宫颈无裂伤而偏向一侧 , 阴道穹窿处有裂伤 , 宫颈阴道段有裂伤。,三、中期妊娠引产脏器损伤的处理,( 一 ) 依沙吖啶药物误注的处理1. 依沙吖啶药物误注膀胱的处理立即嘱受术者排尿 , 并放置导尿管进行膀胱冲洗 , 尽量、尽快将药物排除 ; 根据病情决定是否要留置导尿管 ; 给予止血药物 ; 给予抗生素预防感染。,2. 沙吖啶药物误注肠管的处理立即嘱受术者排便 , 低压灌注清洗肠道。根据病情决定是否禁食或胃肠减压。注意多量血水便引起水电解质紊乱及继发肠管坏死性损伤, 依沙吖啶药物误注肠管比误注膀胱预后差 , 应及早请内、外科医师会诊处理 , 并严密观察肝肾功能。,( 二 ) 子宫破裂的处理(1)子宫破裂确诊后应在输液、输血下立即剖腹探察 , 根据子宫破损程度决定行子宫破口修补术或子宫切除术 ;(2)必要时给予输血 , 给予抗生素预防感染。(3)及时发现羊水栓塞、 DIC 并积极抢救。,( 三 ) 中期妊娠引产软产道损伤的处理(1) 流产后刮宫者需仔细检查有无软产道损伤。流产后未刮宫者在出院前也应作常规检查。(2) 宫颈裂伤处理 : 发现宫颈裂伤应立即缝合 ; 给予抗生素预防感染 ; 疑有盆腔血肿应剖腹探查。(3) 宫颈阴道段裂伤伴阴道穹窿裂伤处理: 发现裂伤应立即缝合 , 给予抗生素预防感染。,四、中期妊娠引产手术脏器损伤的技术防范,( 一 ) 依沙吖啶药物误注技术防范(1) 依沙吖啶药物误注膀胱技术防范在常规及规范中已规定 : 受术者术前排空膀胱 ; 羊膜腔穿刺点不能过低 ; 穿刺时将子宫固定在下腹部正中 , 选择囊性感明显的部位或 根据 B 超定位选择穿刺点 , 穿刺针穿刺一般通过三个阻力 ( 即皮肤、肌销、子宫壁 ) 后有落空感 , 即进入羊膜腔内。拔出穿刺针芯即有羊水溢出。用装有药物的针管与穿刺针相接 , 注药前先往注射器内回抽少许羊水 , 药物与羊水混合后呈现絮状。确认针头在羊膜腔内 , 再注入药物。,(2) 依沙吖啶药物误注肠管的技术防范 : 有开腹手术腹膜感染、腹腔粘连史不宜选择本法引产 ;B 超提示子宫前壁与腹壁间无肠管时 , 才可行手术 ; 选择穿刺点及穿刺方法见常规及规范 , 必须确认针头在羊膜腔内 , 再注入药物。,( 二 ) 子宫破裂的技术防范引产必须住院观察 ; 医务人员仔细观察产程。应用缩宫素静点时由专人观察 , 随时