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第 21章 抗心绞痛 与抗动脉粥样硬化药 1 第一节 抗心绞痛药 发作时典型表现：胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩、左上肢及肢端；一般持续分钟 疼痛原因：心肌缺血缺氧，无氧代谢产物（乳酸、丙酮酸、 K+等）增多，刺激经神经末梢经交感神经传入中枢后引起疼痛 2 劳累性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 中间综合征 梗死后心绞痛 3 心绞痛发病原因 心肌对氧的 需求增加 冠状动脉 供血不足 供不应求 治疗原则：增加供氧 降低耗氧 4 影响冠状动脉供血、供氧的因素 1.动、静脉的氧分压差 2.冠状动脉的血流量 冠状动脉灌注压：主动脉血压 ，冠脉血流量 冠脉阻力：心肌的一些代谢产物 (H+、 CO2、乳酸、腺苷等）可使冠脉扩张，血流量 心舒张期 侧枝循环 5 影响心肌耗氧的因素 1.主要因素： 1）心室壁肌张力 2）心率 3）心肌收缩强度和速度 4）每分钟射血时间（每搏射血时间 心率） 2.次要因素 心肌的基本代谢 影响最大，与心室容积和室内腔压力成正比 射血时室壁肌张力最高 时间越久，耗氧越多 6 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 三酰甘油（硝酸甘油） 药动学 口服首关效应强，生物利用度不足 10% 通常舌下给药，可避免首关效应，生物利用度80%，含服后 1 2min起效，作用维持 20 30min 也可经皮肤吸收 7 药理作用及作用机制 1.松弛平滑肌，尤其对血管平滑肌作用明显 舒张静脉，以舒张毛细血管后静脉 (容量血管 )作用最显著 舒张动脉，对较远小动脉 (阻力血管 )和较大冠状动脉也有明显舒张作用 回心血液减少 前负荷降低 心室舒张末压力和心室壁肌张力降低 外周阻力降低 后负荷降低 心肌耗氧量降低 硝酸甘油 8 药理作用及作用机制 2.改变心肌血流分布，增加缺血区血流灌注 降低心室壁肌张力和心室内压，使心内膜层血管阻力降低，有利于血液自外膜层流向内膜缺血层，增加缺血区血流量 硝酸甘油 9 药理作用及作用机制 2.改变心肌血流分布，增加缺血区血流灌注 当冠脉粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区阻力血管因缺氧，代谢物聚积而处于高度舒张状态 硝酸甘油舒张较大的心外膜输送血管及侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱 非缺血区血管阻力大于缺血
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