阻塞性睡眠呼吸暂低通气综合征诊疗进展-2014年科室讲课内容

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最新诊疗进展,主要从以下八个方面来讲,一、概述二、背景三、诊断和定义四、病理生理和危险因素五、临床结局六、治疗进展七、预防八、展望,一、概述,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种对人体有严重潜在危害的疾病，近20年来人们对其认识逐渐深入，认识到其对心脑血管疾病造成不同程度、不同方面的危害，重者可猝死。,二、背景,OSAHS是由于睡眠过程中反复咽部塌陷导致的一种常见疾病。咽部塌陷可能是完全的（造成呼吸暂停）或部分的（导致低通气）。阻塞性睡眠呼吸暂停干扰气体交换，导致血氧饱和度下降、高碳酸血症和睡眠中断，并可能引起心血管、代谢和认知功能障碍等严重后果。,二、背景,目前由于肥胖的流行，导致有咽部塌陷倾向以及OSAHS的人数呈上升趋势。现有的几种治疗方法，常会导致耐受不良或症状仅有部分缓解的情况出现。因此，需要改善现有的治疗方法并发展新的治疗方法（或组合方案）,二、背景,1993年 Wisconsin等人为探讨OSAHS发病率进行了一项队列研究，该研究具有里程碑意义。报告指出，常用的OSAHS定义为：每小时睡眠中呼吸暂停次数大于5次， 或睡眠时低通气且白天过度嗜睡。Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S.The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-age dadults. N Engl J Med 1993; 32: 123035.,二、背景,中年（30-60岁）人群发病率为男性4%，女性2%。随后的研究表明，高收入国家的患病率高于这一数据，为女性10%，男性20%。但OSAHS是一个全球性的健康问题。,三、诊断和定义,OSAHS临床表现:有打鼾、可见的呼吸暂停、窒息导致的觉醒和过度嗜睡。其他常见的症状包括非恢复性睡眠、难以进入或维持睡眠、疲劳或疲倦和早晨头痛。评判指标包括疾病家族史、物理性阻塞性睡眠呼吸暂停（如口咽气道狭小）、肥胖（如颈围大）等。,三、诊断和定义,目前检测方法主要是实验室PSG检查，主要测量指标为呼吸暂停低通气指数。 由于目前低通气的定义存在差异，因此可能导致实验室之间测得的呼吸暂停低通气指数之间存在差异。 Ruehland等发现睡眠呼吸暂停低通气指数可以用三种不同的标准来推算，结果分别为25.1、8.3或14.9。Ruehland WR, Rochford PD, ODonoghue FJ, Pierce RJ, Singh P,Thornton AT. The new AASM criteria for scoring hypopneas:impact on the apnea hypopnea index. Sleep 2009; 32: 15057.,三、诊断和定义,世界各地对于呼吸暂停的定义标准也各有不同，但都是在有关共识的基础上制定的。定义的差异会对患者和研究结果的解释带来影响。虽然定义的标准化可提高研究的一致性和可重复性，但是固定的呼吸暂停低通气指数定义可能也有局限性。OSAHS对不同的系统和器官会产生不同的影响，因此一个固定的定义不可能预测所有的负面结果。,三、诊断和定义,虽然PSG通常可以确诊OSAHS，但该过程繁琐、昂贵、费时。因此，越来越多的研究指向家庭诊断和治疗。随机对照试验表明，部分患者以家庭为基础的诊断和治疗并不比实验室的诊疗效果差。,现行正规PSG监测除脑电图外，应包括心电图、肌电图、眼动图 、胸式和腹式呼吸张力图、鼻及口通气量、体位体动、血氧饱和度以及阴茎海绵体肌容积等10余个通道的生理信号。这里需要说明的是，仪器设备上有二种方法可供选择。既有使用AEEG仪器作PSG监测，更多使用PSG仪及其睡眠软件作睡眠测定。,在7小时的睡眠过程中，呼吸暂停或低通气达30次以上。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5次/小时呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降4%,三、诊断和定义,强调家庭诊疗并不适用于所有患者，但应排除了潜在的复杂性患者（如有肺部疾病、心力衰竭或神经肌肉疾病）。对于部分OSAHS 患者，精心设计的家庭诊疗过程可以给患者提供及时和具有经济效益的管理。目前正在进行的一些侧重于临床结果的研究，也将有助于制定OSAHS的优化管理。,四、病理生理和危险因素,通常认为OSAHS主要是由上气道的解剖结构问题引起，其中颅面结构或身体脂肪使咽部气道管腔变小，从而导致咽部塌陷的可能性增加。在觉醒状态下，高活性的上气道扩张肌使气道保持开放，但睡眠时肌肉活性降低，使气道容易塌陷。除此之外，还有一些其他因素可能引发OSAHS。这些非解剖和非神经肌肉因素的重要性在于，对于上气道解剖结构正常及上气道扩张肌敏感或活性正常的患者，仍能发展成OSAHS 。,四、病理生理和危险因素,下面从八个方面来介绍：1.呼吸控制系统1)呼吸控制系统的稳定性是一个重要的变量。2)呼吸中枢输出异常时，上气道扩张肌的活性也发生相应变化。3)中枢呼吸控制系统驱动力低，会引起上气道扩张肌活性降低，气道阻力升高，易于引起呼吸道塌陷。 因此，呼吸控制不稳定可能是某些OSAHS患者的一个致病因素。,四、病理生理和危险因素,2.睡眠觉醒倾向（觉醒阈值） 是另一个潜在的重要因素 （觉醒阈值）。 觉醒后，大多数人会出现短暂的强力呼吸，如果通气过度，血液中的CO2浓度低于呼吸暂停化学阈值，将导致中枢性呼吸暂停。觉醒阈值较低的个体，其呼吸驱动力在扩张肌重新打开气道前也可能会升高。如果在觉醒前上气道肌肉完全响应呼吸道刺激以稳定气流，则使用非肌肉松弛型镇静剂以延迟觉醒可能有助于治疗。,四、病理生理和危险因素,3.肺容量 肺容量也可能是致病因素。在动物和人体中，当肺容量增大时上气道横截面积增加（自然或被动增加功能残气量）。相反，当肺容量减小时则更容易引起气道狭窄和塌陷。,四、病理生理和危险因素,因为上下呼吸道机械相连，因此肺容量增加或纵隔牵拉，均可导致咽部气道扩张。增加肺容量还可通过提高02和C02储备而稳定呼吸控制系统，通过改变通气进而缓冲血气。,四、病理生理和危险因素,4.上呼吸道解剖或肌肉功能任何对上呼吸道解剖或肌肉功能造成损伤的因素，如上呼吸道扩张肌功能失调，均易引发OSAHS。研究最常用的最大的气道扩张肌是舌肌，构成舌的大部分。足够的舌肌收缩性对于睡眠时保持上气道开放是必要的。疲劳、神经损伤和肌病可能导致舌肌功能失调从而引发OSAHS。咽部感觉障碍也可能导致上呼吸道塌陷。,四、病理生理和危险因素,5.体液潴留体液潴留以及夜间体液从下肢向颈部移动也可对气道力学机制产生影响。细胞外液过量可产生水肿，引起心竭、终末期肾脏疾病和高血压等。通过利尿剂或机械方法治疗来重新分配液体，可改善OSAHS。体液潴留可能会使咽部气道管腔缩小，且可能成为部分患者的治疗靶点。,四、病理生理和危险因素,6.男性和肥胖男性和肥胖是OSAHS的主要危险因素。肥胖可能直接影响上呼吸道的解剖结构，如脂肪沉积。MRI研究表明，脂肪沉积在舌头内，可能削弱颏舌肌功能，增加气道塌陷可能性。同时肥胖也可能通过影响肺容量进而影响呼吸控制的稳定性，引起OSAHS风险增加。,四、病理生理和危险因素,男性易患OSAHS的原因目前尚不清楚。男性相比女性向心性肥胖可能性更大，而这种模式可能导致更多的脂肪在上气道结构中囤积。解剖学研究表明，男性咽部气道截面积与女性相似或较大，表明脂肪沉积差异可能不会严重影响气道解剖。几项研究表明，男性较女性气道长，且不依赖于身高，或可解释为何男性更易出现气道塌陷。,四、病理生理和危险因素,体重指数一定的情况下，一般男性被动咽部气道塌陷压力高于女性，表明男性出现咽部塌陷多于女性。女性比男性呼吸负荷反应更好（如吸气时每分钟通气量较高）。最后，体重指数一定时，男性的向心性脂肪分布更易引起肺容量的减少。,四、病理生理和危险因素,7.年龄 年龄是另一个重要的危险因素。老年人由于肺部的弹性丧失，肺容量减少，因而上呼吸道容量也会随之减少，并且由于他们的睡眠质量较差，引起胶原蛋白缺失或兴奋阈值降低，也更容易形成气道折叠。 最后，随着年龄的增长，上气道扩张肌的功能也会下降。,四、病理生理和危险因素,8.其他 OSAHS的其他危险因素包括：影响颅面解剖结构的遗传因素和种族特征等。更年期（不依赖年龄和体重指数）也是一个危险因素。更年期可能与体内脂肪重新分配到中心部位以及肌肉功能下降有关。 吸烟也常与OSAHS相关。这种关联的确切机制尚不清楚，可能包括上呼吸道感染增加、鼻塞、呼吸道敏感性下降、兴奋阈值降低或因为不能入睡而导致的频繁觉醒。 对OSAHS及其危险因素、发病机制更全面的理解，可能将为治疗或预防该疾病带来新的方法。,五、临床结局,1.全身性高血压2.严重心血管事件 严重的心血管事件和OSAHS之间的关系也尚未得到证实。Marin等开展的一项前瞻性观察性队列研究显示，未经治疗的重度OSAHS导致致命和非致命性心血管事件的发生率显著增加。 其他流行病学研究发现，OSAHS与心肌梗死、充血性心衰、中风相关。亚组分析表明，与老年男性相比，OSAHS对年轻男性的心血管事件影响更大。 Marin JM, Agusti A, Villar I, et al. Association between treated anduntreated obstructive sleep apnea and risk of hypertension. JAMA2012; 307: 216976.,五、临床结局,3.糖尿病 OSAHS与糖尿病相关。 Foster等研究发现，肥胖的2型糖尿病患者中，87%伴有具临床意义的OSAHS 。尽管肥胖是OSAHS与糖尿病的常见危险因素，但二者的关系可能仅仅只是具有相关性。Foster GD, Sanders MH, Millman R, et al. Obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32: 101719.,五、临床结局,3.糖尿病 糖尿病可引起神经肌病，进而可能损害上呼吸道反射，增加OSAHS的可能性。但关于这一点，很少有数据支持。 此外，由于阻塞性呼吸暂停促进反馈调节激素释放，因此这部分糖尿病患者如得不到及时治疗，其血糖控制可能比预期更差。但大部分数据显示，即使接受了OSAHS治疗的患者，其血糖控制也没有很大的起色。,五、临床结局,3.糖尿病 来自印度的一项研究显示，坚持CPAP治疗可改善代谢症状。 此外，由于2型糖尿病的标准治疗要求很好的控制血糖，因此CPAP治疗可获得超出标准以外增益的可能很小。,五、临床结局,3.糖尿病 OSAHS和肥胖及其与葡萄糖调节的作用可能相当复杂。 OSAHS与糖尿病可以通过不同的途径影响血管功能，因此治疗OSAHS可以改善糖尿病患者血管相关性结局。 糖尿病的标准治疗靶点，如高胆固醇血症和血糖控制，已得到了充分的利用，因此提示治疗糖尿病还需要新的靶点。,六、治疗进展,1.持续气道正压通气（ CPAP ）治疗经鼻CPAP是成人OSAHS的首选治疗方案，1981年首次作为防止咽部气道塌陷的有效手段被报道。 CPAP的机理仍然存在争议，可能涉及到维持正性的咽透壁压力，从而使管腔内压超过周围的压力。 CPAP也可增加呼气末肺容量，通过牵引使上呼吸道达到稳定状态。进行CPAP治疗之前应与患者就可能采取的症状缓解措施和心血管保护方法进行详细探讨。,六、治疗进展,1.持续气道正压通气（ CPAP ）治疗 CPAP可使某些患者获益，其依从率约为60-70%. 打鼾严重、重度OSAHS、并且白天过度嗜睡的患者更需要坚持长期治疗。,六、治疗进展,1.持续气道正压通气（ CPAP ）治疗 对于CPAP治疗无效的患者有多种方法可供选择。如使用双水平气道正压通气，尽管随机试验表明该方法与CPAP相比没有更大的获益，但对于某些呼气不适的患者而言却可能是首选。,六、治疗进展,2.口腔矫治器气道正压通气失败者的替代治疗包括：口腔矫治器、上呼吸道手术、定位治疗和其他保守措施。不同的口腔矫治器工作方式不同，但一般机制在于对下巴施加压力，以防止舌塌陷。对于某些患者，特别是轻到中度OSAHS患者，口腔矫治器是其持续气道正压通气的最佳选择。,六、治疗进展,2.口腔矫治器然而口腔矫治器的疗效并不确定，有关其持续气道正压通气结果的数据很少。使用该设备还需多次到口腔科就诊，逐步进行调整,6-9个月后才能判断效果。虽然设备和反复就医的费用可能很昂贵，但如果能够成功治疗OSAHS，该方法仍可能具有经济效益。,六、治疗进展,3.手术治疗鼻腔手术：双侧鼻腔对称扩容术咽部手术：H-UPPP和硬腭截短软腭前移术舌部手术：舌根部分切除术； CO2激光舌根淋巴组织切除术； 舌根低温等离子射频消溶术； 舌骨悬吊术 Herder等（2005），舌骨甲状软骨固定术,六、治疗进展,鼻腔扩容术： 选择鼻腔扩容手术要充分考虑结构、功能与临床症状三者之间关系，纠正鼻腔病理性改变，调整两侧气流的对称性分布，以维系正常通气功能。 在临床上我们发现，是先行鼻腔扩容术还是先行H-UPPP术，主要依据患者鼻腔狭窄情况来定。,六、治疗进展,3.手术治疗 正颌外科手术 颌骨切开术； 颏舌肌前移术； 下颌骨前移术；气管切开术,六、治疗进展,气管切开术适应症 1.重度OSAHS伴严重低氧血症，睡眠期AHI50次/小时，最低SaO250%； 2.合并严重的心肺脑并发症； 3.严重的缺氧表现：口唇青紫，嗜睡，严重者骑车，聊天或打朴克时都能入睡； 4.颈短粗，舌根厚而后坠者，本治疗最大的不足之处是终生戴气管套管。,六、治疗进展,3.手术治疗Friedman，依据口咽检查，软腭位置的分度及其与治疗选择的关系分为以下4度：度能完全看到悬雍垂和扁桃体和腭弓度能看到悬雍垂，但是看不到扁桃体度能看到软腭，看不到悬雍垂度只能看到硬腭,六、治疗进展,3.手术治疗期为软腭位置和度，扁桃体2或3度期为软腭或度，扁桃体2或3度期为软腭位置或度，扁桃体大小2度以下，体重指数40以上期患者接受改良悬雍垂腭咽成形术（H-UPPP）手术后80%可治愈或期患者不能单纯选择H-UPPP手术.,六、治疗进展,3、手术治疗Fujita，根据咽部检查发现，分为三种类型型软腭位置正常，上呼吸道狭窄由扁桃体、悬雍垂和侧索肥厚引起型软腭帆低垂，舌相对较大，a型悬雍垂大，后腭弓宽低，间接喉镜可以看清下咽和喉部，b型间接喉镜无法看清下咽和喉型口咽部结构无异常，气道狭窄由下咽部、舌根解剖结构引起。,六、治疗进展,3、手术治疗软腭和扁桃体肥大者用H-UPPP手术.软腭松弛，扁桃体小者可用激光悬雍垂腭成形术. H-UPPP术的目的是切除鼻咽部和咽部软组织，增加口腔容积，减少上呼吸道阻力.H-UPPP术对鼻功能、鼻音、声音和发音清晰度均无影响,六、治疗进展,3、手术治疗OSAHS患者常需几种手术方式配合治疗，从鼻腔到下咽是同期进行还是分期进行若无全身严重的并发疾病，同期进行鼻腔和腭咽手术是安全的同期手术的优点是避免二次全麻和减轻经济负担有全身严重并发病者应分期手术,六、治疗进展,4、保守治疗保守治疗可使患者获益。如：应避免使用镇静剂，包括酒精等可能加重症状的物质；夜间睡眠7-8小时可减少嗜睡；避免仰卧姿势也有助于改善由睡姿引起的呼吸暂停。,七、预防,避免OSAHS的危险因素、减肥（饮食控制和运动）、戒烟、戒酒、避免使用其他一些肌肉松弛药物可使患者获益。随机对照试验表明，体重降低10kg，可使呼吸暂停低通气指数下降约5个事件/小时，63%病情轻微的患者症状可得到缓解，而只有13%的重度OSAHS患者得到缓解。虽然减肥手术可以高效的减轻体重，但是不一定能长期消除呼吸暂停。研究表明， OSAHS症状在手术或非手术性减肥后仍可持续存在或复发。,八、展望,由于不同患者病因不同，未来对于OSAHS的治疗可能会针对病因采取不同方案。对于低觉醒阈值患者，可使用镇静剂或催眠药物。而对于通气控制不稳定的患者，氧气或乙酰唑胺或可改善其症状。对于咽颚水平存在解剖学异常的患者，上颚手术或有助于解决问题。而对上气道肌肉功能障碍者，舌下神经刺激、肌肉训练或增加舌下神经输出可能有效。,八、展望,OSAHS是多因素疾病，因此有必要进行联合治疗。新的治疗方案应着眼于进一步研究疾病机制。其最终目的在于开发出可用于防止呼吸暂停发生、缓解其症状、减轻临床后果的新药。,参考文献,1 郑雪松.性别、年龄及肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关分析J.吉林医学.2011(01)2 易颖毅,刘增长.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与心血管疾病相关性的临床研究进展J.心血管病学进展.2011(01)3 熊园平,易红良,殷善开.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征日间嗜睡相关因素J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2011(12)4 肥胖研究进展学术报告会在天津举行J.营养学报.2011(04)5 洪忻,李解权,梁亚琼,王志勇,徐斐.睡眠时间与肥胖关系的3年随访研究J.中国慢性病预防与控制.2011(03)6 李继红,吴秀明.阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征与肥胖及内脏脂肪素的相关性研究J.中国呼吸与危重监护杂志.2011(05)7 朱莉.肥胖性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的危害及健康指导J.卫生职业教育.2011(15)8 李栋,王小琴,鲍萍萍.睡眠呼吸暂停综合征与肥胖及吸烟的相关性研究J.中国现代医生.2010(21)9 邢彩霞,高煜.肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关研究J.中国药物与临床.2008(10),参考文献,10叶安霞；王丰；周英;等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征不同年龄PSG睡眠结构特点,广西医学，2007（11）.11黄陆颖,刘建红,梁大华,蔡保芳.年龄与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的关J.广西医学.2004(11).12 刘文君,逢明杰,梅栩彬,崔红,葛瑞锋,薛卫国.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的性别差异及临床特点 J.中国医学文摘(耳鼻咽喉科学).2006(01).13 高华,黄礼年,许启霞,陈余清.睡眠呼吸