AHA SAH指南

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南ASA2009年版,Guidelines for the Management of AneurysmalSubarachnoid HemorrhageA Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Groupof the Stroke Council, American Heart Association,The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educationaltool for neurologists.,前 言,在美国：每年约3万人发病，占卒中的5%死亡率达45%，存活者有很高的残疾率,一、流行病学,中国 2.0/10万/年芬兰 22.5/10万/年日本：若包括SAH猝死的，32/10万/年美国：每年3万以上在过去的40年，流行病学没有显著变化,可发生于任何年龄，发病率随着年龄的增长而增高4060岁为高发（平均年龄50岁）女性/男性=1.6,二、危险因素,独立因素：国别、高血压、吸烟、酗酒糖尿病不是SAH的危险因素可增加风险： 常染色体显性遗传的多囊性肾病动脉瘤具有遗传敏感性： 家族性动脉瘤的家庭成员发现未破裂动脉瘤的概率为8%，为正常人的4.2倍,发病与气候或季节的关系： 冬、春季高发破裂动脉瘤的患者经治疗后，每年新发动脉瘤的概率为1%2%,三、SAH的预防,对危险因素的防治或许可以降低发生率，但无依据舒张压平均降低6mmHg，发生率降低42%血压控制不良的SAH患者预后通常较差建议对高血压患者进行降压治疗戒烟可以降低SAH风险，但证据不充分,对动脉瘤进行筛查的方法和手段尚有争议。DSA仍是金标准,影响SAH预后最重要的因素是初期出血的严重程度。若在动脉瘤破裂前就进行干预，则可避免SAH带来的巨大危害。但是，仅有少数动脉瘤会破裂，而且处理动脉瘤也具有相应的风险，是否需要处理未破裂动脉瘤有争议,四、自然史与预后,主要影响预后的因素为：患者、动脉瘤和医院患者：首次出血的严重程度、年龄、性别、治疗时间和并发症动脉瘤：动脉瘤的大小、位置和形态等医院：能否提供血管内治疗、治疗经验与首次评估患者的设备,在患者因素中：最重要也是危害最大的因素为出血造成的脑损害。,再出血也是SAH的严重问题：是目前导致患者预后差的最主要原因，其病死率达70%,没有治疗的破裂动脉瘤：再出血 24H内 3-4%或更高，多发生于 2-12H 第1个月 1-2%/每天 3个月后 3%/年预后评判：Glasgow或GOS,对动脉瘤破裂的患者进行分级时，应对以下因素进行考虑从而判断再出血风险：首次出血情况、就诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、早期血管造影、脑室外引流,五、临床表现和诊断,是经常被误诊的临床急症怀疑患者CTCT阴性腰穿确诊SAH DSA若不能行DSA MRA、CTA,MRA：5mm，敏感性85-100% 5mm，敏感性56%CTA：5mm，敏感性95-100% 5mm，敏感性64-83% 操作者的经验非常重要,20-25%的患者DSA后仍为找到出血原因1周后复查DSA，可以查出1-2%的原来未查出的动脉瘤,六、急诊评估和术前治疗,Hunt-Hess分级、Fisher分级、Glasgow分级、WFNS分级回顾性研究,七、预防再出血的措施,1、监测和控制血压预防卒中、高血压相关性再出血，并维持脑灌注压2、单纯卧床不能降低SAH后再出血的发生率，但是整体治疗的一部分3、既往研究否认抗纤溶治疗的疗效。但最近有证据显示在SAH发生后，立即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤，对预防低血容量和治疗血管痉挛有良好的效果,八、手术或血管内治疗破裂动脉瘤,1、需要对动脉瘤夹闭或血管内治疗以减少再出血的发生2、与动脉瘤完全闭塞相比较 动脉瘤包裹术、夹闭不全及不全栓塞的动脉瘤， 再出血风险较高，需要长期的造影随访3、若经验丰富的外科医生和血管内治疗医生一致认为，血管内或手术治疗均可实施，则血管内治疗的效果更好4、推荐对多数患者都应进行早期干预,理想的情况是：治疗方法的选择需在造影后由外科医生和介入医生共同决定。如果患者的病情允许，造影后应即刻对动脉瘤行血管内治疗，以降低SAH后至治疗的时间，降低数小时内才再出血风险。,上述不包括未破裂动脉瘤,九、医院特点及诊治体系,SAH患者预后与医院治疗的病例数相关医院治疗的病例数是影响动脉瘤患者治疗及预后的重要因素，尤其对未破裂动脉瘤患者更为重要。,应尽早将SAH患者送至拥有经验丰富的脑血管外科医师和血管内治疗医师的大规模医疗中心。,十、手术和血管内治疗中的麻醉管理,1、在动脉瘤手术中若需要降低患者的血压，则应尽量减少血压的降低幅度和降压的时间。2、根据现有的证据，我们尚无法建议在暂时夹闭载瘤动脉时，应升高患者的血压，但该措施确有成功的先例。3、对于某些动脉瘤而言，在术中控制性低温是一项合理的治疗选择，但我们并不将其作为常规推荐。,十一、对SAH后脑血管痉挛的处理,1、口服尼莫地平可降低SAH所致各种严重并发症的风险。其他口服药物以及静脉注射钙拮抗剂的疗效尚不明确。2、在早期处理破裂动脉瘤时，应立即行抗脑血管痉挛治疗。对于大部分患者，应维持正常的循环血容量，尤其是避免高血容量，可能有益。3、对症状性脑血管痉挛可以行高血压、高血容量及血液稀释治疗（3H治疗）。4、根据不同的临床情况，在3H治疗同时或治疗后，可行血管成形术或（和）选择性动脉扩张治疗,十二、合并脑积水的治疗,合并慢性症状性脑积水，推荐行临时或永久的脑脊液分流术SAH后脑室扩大并且伴有意识障碍的，可行脑室穿刺术,十三、合并癫痫的治疗,SAH后的超急性期，预防性应用抗癫痫药不推荐长期使用，但，若有以下危险因素：MCA动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死、高血压