胺碘酮应用2018

最熟悉的陌生人合理应用胺碘酮,一、胺碘酮在指南中的地位,（一）房颤：2016ESC房颤管理指南对胺碘酮在房颤中的应用进行了推荐：,图1 近期发生房颤的转律（2016ESC房颤管理指南）,图2 房颤转律后的窦律维持（2016ESC房颤管理指南）,表1 房颤转律后的窦律维持（2016ESC房颤管理指南）,抗心律失常药物转复及维持窦律的疗效如下表所示：表2 抗心律失常药物的转复及维持窦律,图3房颤急性期心室率控制（2016ESC房颤管理指南）,房颤长期心室率控制：2016ESC房颤管理指南指出，鉴于心脏以外的不良反应较多，胺碘酮可作为一种最后的选择（受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB联合洋地黄类药物无效时）。,（二）单形性室速,心律失常紧急处理中国专家共识（2013）推荐：有器质性心脏病基础的持续性室速：（1）有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律；（2）血流动力学稳定的单形性室速也可首先使用抗心律失常药，首选 胺碘酮。无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：一般血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索他洛尔、胺碘酮。 注意：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮。,（三）多形性室速,图5 多形性室速处理流程（心律失常紧急处理中国专家共识2013）,2014EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识推荐，对于持续多形性室速/室颤风暴，受体阻滞剂和抗心律失常药（胺碘酮、利多卡因）为IIa C类推荐；特殊类型的多形性室速：特发性室颤奎尼丁，先天性长QT综合征III所致的尖端扭转型室速钠通道阻滞剂，儿茶酚胺敏感性室速加强自主神经抑制，Brugada综合征奎尼丁。,二、胺碘酮的合理用法用量,（一）胺碘酮的药代动力学与合理剂量药代动力学特点决定胺碘酮的合理剂量无法通过血药浓度或公式计算。胺碘酮的合理剂量需要指南指导下的个体化计算累积剂量，并通过临床疗效进行剂量判断。高脂溶性分布容积高达5000L，超过实际体液量上百倍，说明胺碘酮在血管外多种组织的浓度比血浆高。胺碘酮在体内组织中蓄积，因此要计算累积剂量。胺碘酮的药代动力学特点决定了它必需要蓄积到一定的剂量才能达到稳态血药浓度而发挥治疗作用；达到稳态血药浓度或组织浓度之前不宜评估疗效；其合理剂量要根据患者的体重、脂肪量等个体化因素来计算。,药代动力学特点,口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效主要代谢产物去已基胺碘酮亦具有药理活性胺碘酮和去已基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄，几乎不经肾脏清除，因此肾功能不全患者可以使用该药胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天分布半衰期短，静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快,（二）胺碘酮的负荷量,负荷量=累积量=口服维持量前的总和（每日静脉+口服用量）；事先无法估计每个患者所需的累积量，只能在实践中观察调整；实际累积量往往是达到疗效且稳定后才能得出。,胺碘酮的负荷,快速负荷：（1）静脉负荷：每日不超过2.2g；（2）静脉+口服：适用于急诊反复发作的心律失常控制，如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静脉递减，口服保持。缓慢负荷：单纯口服，适用于非急诊长期用药负荷。再负荷：在用药初期减量或口服维持治疗期间，可因为剂量过小造成心律失常复发，需要再负荷。,在房颤转律方面，2014美国房颤指南和2016欧洲房颤指南，胺碘酮的静脉用药24小时剂量大概在1-1.5g，口服累积剂量达到10g（对于择期、依赖口服药的患者累积剂量达到10g后可评价还能不能转律，若不能转律可考虑电复律）。转律后窦律维持中，欧美指南中胺碘酮负荷量达到了28g。心室率控制方面，欧美指南仍然强调总体的累积剂量。 在恶性室性心律失常中，总结中、欧、美指南可见胺碘酮的24小时总量不超过2-2.2g，在这个范畴内进行剂量调整。,（三）胺碘酮应用相关问题,所谓的合理剂量，一定要考虑是哪种心律失常、面对什么样的个体，来决定用药剂量。 疗效与不良反应与剂量相关：威胁生命的心律失常追求药物的有效性；非威胁生命的心律失常关注药物的安全性 不拘泥于公式化用药，剂量的调整 室性心律失常较房性心律失常剂量大 急性期应用较大负荷量，缩短起效时间 长期维持应用较小剂量，避免不良反应,三、如何判断疗效,胺碘酮对室速即刻终止作用弱，预防复发作用强；胺碘酮没能终止室速并不代表它无效，应该在电复律后继续用药来预防复发；增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间，但充分发挥其电生理作用可能需要数天；静脉应用早期复发、或初始治疗有效，减量过程中复发多由于胺碘酮的蓄积量不足。,四、预激伴房颤是否可用胺碘酮,2014AHA/ACC/AHRS房颤指南，预激伴房颤的治疗中胺碘酮被列为III类（Harm）推荐。2016ESC房颤管理指南并没有将胺碘酮彻底否定，但指出要慎用；推荐中没有任何药物，认为应积极进行射频消融治疗。,表3 预激伴房颤的推荐（2016ESC房颤管理指南）,美国指南这样推荐主要是因为有研究显示，静脉胺碘酮可致预激伴房颤患者的心室率增快。一项研究回顾了25年文献，有3篇室率加快的报道；研究认为，口服胺碘酮及大多数静脉胺碘酮治疗是安全的，静脉胺碘酮急性期电生理作用的多样性（钠通道阻滞、受体阻滞、钙通道阻滞作用），可能致房室传导延缓，从旁路前传增加而导致心室率加快。,心律失常紧急处理中国专家共识（2013）针对预激伴房颤的推荐：（1）优选立即电复律；（2）如考虑药物治疗，可选普罗帕酮、伊布利特，使用胺碘酮应谨慎；（3）由于可造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地黄、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）,五、如何处理胺碘酮与受体阻滞剂的关系,在心律失常治疗中，胺碘酮与受体阻滞剂都很重要，二者可相互协同。受体阻滞剂是基础治疗，为中流砥柱；胺碘酮可冲锋陷阵。两种药物应交互加量：非发作期增加受体阻滞剂剂量，发作期增加胺碘酮剂量。,六、如何看待胺碘酮的不良反应,表4 胺碘酮的不良反应,（一）警惕静脉胺碘酮治疗的肝毒性,静脉使用胺碘酮的肝损害最常见。肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（10倍正常上限）的发生率为1.1%。肝功能损害发生在静脉胺碘酮治疗后的3.62.4天。肝功能损害者减量或停药，并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常。,（二）正确判断胺碘酮对甲状腺功能的影响,甲状腺功能异常比较常见。在最初的3个月常会出现TSH升高，游离T4、总T4升高，轻度游离T3减少，并不意味着甲功异常。不建议3个月内检查甲功。3个月后，达到新的平衡，TSH重新恢复正常，可以作为评价甲功的指标，但是T4将保持正常高值或升高，T3维持正常低值。,（三）如何看待胺碘酮与QT延长？,长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP。胺