抗血小板治疗中国专家共识 ppt课件

抗血小板治疗中国专家共识 抗血小板治疗中国专家共识 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了 抗血小板治疗中国专家共识 ，并发表在 2013年 3月的 中华心血管病 杂志上共识大纲血栓素 A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群非心源性卒中心源性卒中卒中急性期出血风险评估和处理血小板反应多样性其他抗血小板药物主要内容血栓素 A2抑制剂二磷酸腺苷 P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板药物抗血小板药物种类及药理作用阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白 GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班蛋白酶激活受体 PAR-1拮抗剂 Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑主要内容慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型 P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一1. 如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75 150 mg/d。2. 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛TrialistsCollaboration A. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patientsJ. Bmj, 2002, 324(7329): 71-86.抗栓试验协作组 (ATT)荟萃分析纳入 287项随机临床对照研究，结果显示，抗血小板治疗使高危患者严重心血管事件减少 25%，其中非致死性心肌梗死减少 34%，血管性死亡减少 15%。严重心血管事件非致死性心梗非致死性卒中冠心病造成的非致死性心梗或死亡血管性死亡 冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛Bhatt D L, Fox K A A, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic eventsJ. New England Journal of Medicine, 2006, 354(16): 1706-1717.CHARISMA研究纳入了 15 603例临床确诊心血管疾病或高危患者，随机分配至小剂量阿司匹林单药组（ 75 162mg/d ）或小剂量阿司匹林 +氯吡格雷组（ 75 mg/d），中位跟踪期为 28个月。疗效主要终点结果显示 双联治疗组事件发生率略低于阿司匹林单药组 。累计事件发生率(%)02468随机化后时间（月）0 6 12 18 24 30阿司匹林单药组阿司匹林氯吡格雷组P = 0.22 疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于 UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义1. 所有患者立即口服阿司匹林 300 mg， 75 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。2. 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg（保守治疗患者）或 600 mg（ PCI患者），然后 75mg/d，至少 12个月。 考虑用血小板 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症； 拟行 PCI的高危而出血风险较低的患者。1. 计划行冠状动脉旁路移植术（ CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）Yusuf S, Bijsterveld N R, Moons A H M. The New England journal of medicine, 2001, 345(7): 494-502.Mehta S R, Yusuf S, Peters R J G, et al. The Lancet, 2001, 358(9281): 527-533.2001年 CURE及 PCI CURE研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行 PCI， 联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件累积风险比 累积风险比0.000.020.040.060.080.100.120.140.000.050.100.15随访时间（月） 随访时间（日）0 3 6 9 12 0 10 40 100 200 300 400N =2658P=0.02N=12 562P0.001 阿司匹林单药组双联治疗组阿司匹林单药组双联治疗组NSTEMI保守治疗患者 NSTEMI 的 PCI患者事件：心血管死亡或心梗事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trialJ. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.CURRENT-OASIS 7研究结果显示， PCI组的氯吡格雷 双倍剂量亚组较标准剂量亚组 复合终点事件风险降低 15%，这种风险下降主要体现在非致死性心肌梗死事件减少。天0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30氯吡格雷标准剂量氯吡格雷 加倍 剂量42% RRRHR 0.5895% CI 0.42-0.79P=0.001累积风险比0.0000.0060.0080.0100.0120.0040.002确诊的支架内血栓形成 (冠脉造影证实 )天0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30累积风险比0.000.030.040.020.01氯吡格雷标准剂量氯吡格雷 加倍 剂量15% RRR主要终点 : PCI 组 (CV 死亡 , MI 或卒中 )HR 0.8595% CI 0.74-0.99P=0.036冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trialJ. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.CURRENT-OASIS 7中氯吡格雷双倍剂量组发生 CURRENT 定义的主要或严重出血的风险显著增高，但两组间 TIMI定义的大出血、颅内出血或者致命性出血的风险无明显差异。氯吡格雷标准剂量N= 8684加倍剂量N=8548危险比 95% CI PTIMI 大出血 1 0.5 0.5 1.06 0.70-1.61 0.79CURRENT大出血 2 1.1 1.6 1.44 1.11-1.86 0.006CURRENT严重出血 3 0.8 1.1 1.39 1.02-1.90 0.034致死性 0.15 0.07 0.47 0.18-1.23 0.125颅内出血 0.035 0.046 1.35 0.30-6.04 0.69RBC输注 2U 0.91 1.35 1.49 1.11-1.98 0.007CABG相关 大出血 0.1 0.1 1.69 0.61-4.7 0.31安全性结局冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）STEMI无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后1. 立即嚼服阿司匹林 300 mg，长期维持剂量 75 100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 使用阿司匹林的基础上： 接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量 150 mg（年龄 75岁）或75mg（年龄 75岁），维持量 75mg/d；接受直接 PCI患者，口服氯吡格雷负荷量 300 600 mg，维持量 75mg/d，至少 12个月； 发病后 12h后接受 PCI的患者，参照直接 PCI用药； 接受溶栓的 PCI 患者，溶栓后 24h内口服 300mg负荷量， 24h后口服 300 600mg负荷量，维持量 75mg/d，至少 12个月； 未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷 75mg/d，至少 12个月1. 需用血小板 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症； 高危或转运 PCI患者。2. 对计划行 CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷 5d，除非需要紧急手术。冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevationJ. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.CLARITY研究的目的是探讨急性 STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。结果表明，氯吡格雷组 主要疗效复合终点 （梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死） 发生率显著降低 ，主要因梗死相关动脉闭塞率下降。安慰剂氯吡格雷 20%p=0.03时间（天）临床终点发生率(%)0510150 5 10 15 20 25 30氯吡格雷使 30d心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低 20%。冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevationJ. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.CLARITY研究两组 30d的 TIMI定义的严重出血和颅内 出血发生率相似 。Clopidogrel Placebo (n=1733) (n=1719) p valuePrimary bleeding endpoint (%)TIMI major 23 (1.3) 19 (1.1) 0.64Secondary bleeding endpoints (%) TIMI minor 17 (1.0) 9 (0.5) 0.17TIMI major or minor 40 (2.3) 28 (1.6) 0.18Intracranial hemorrhage 8 (0.5) 12 (0.7) 0.38Bleeding through 30 days (%)TIMI major 33 (1.9) 30 (1.7) 0.80TIMI minor 27 (1.6) 16 (0.9) 0.12TIMI major or minor 59 (3.4) 46 (2.7) 0.24冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolyticsJ. JAMA: the journal of the American Medical Association, 2005, 294(10): 1224-1232.对 CLARITY研究中行 PCI术的患者亚组的分析显示，使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使 PCI术后至 30d的主要终点 （心血管死亡、再梗死和卒中） 发生率下降 41%，而 TIMI 严重出血和轻微 出血没有增加 （ 2.0%比 1.9%），也减少 PCI术后再梗死和卒中的联合终点事件。02460 1 2 3 4 5 68随机化后天数出现事件患者比例(%)未提前给予氯吡格雷提前给与氯吡格雷02460 5 10 15 20 25 308PCI后天数出现事件患者比例(%)未提前给予氯吡格雷提前给与氯吡格雷PCI前复发心梗或卒中 PCI术后至 30d的主要终点安慰剂 : N=22,891(1,845 次事件 : 8.1%)氯吡格雷 : N=22,961(1,726 次事件 : 7.5%)氯吡格雷阿司匹林阿司匹林0 7 2114 281406253978随机分组后的天数 (最长 28天 )死亡率(%)7% RRR (p=0.03)双重抗血小板治疗（氯吡格雷 +ASA）降低药物治疗 STEMI患者的死亡率COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621联合主要终点 : 死亡(院内死亡率 ) 中国 1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 N=45851双重抗血小板治疗（氯吡格雷 +ASA）降低药物治疗的 STEMI患者 死亡、再梗或卒中发生 率随机分组后的天数 (最长 28天 )安慰剂 : N=22,891(2,310次事件 : 10.1%)氯吡格雷 : N=22,961(2,121次事件 : 9.2%)事件(%)氯吡格雷阿司匹林阿司匹林 1400 7 2114 28625397810 9% RRR (p=0.002)COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621主要终点 : 死亡、再梗、脑卒中中国 1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 N=45851冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）Siller-Matula J M, Huber K, Christ G, et al. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysisJ. Heart, 2011, 97(2): 98-105.2011年发表的荟萃分析探讨了 PCI患者采用两种不同的氯吡格雷负荷剂量（ 300mg vs. 600mg）的有效性和安全性，分析共纳入了 7项研究， N=25 383。结果显示：与300mg氯吡格雷负荷量相比， 600mg负荷量使主要不良心脏事件（ MACE）发生率下降 34%，而不增加严重出血风险。 900mg负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益ARMYDA-2 2005Cuisset et al. 2006Abuzahra et al. 2008ALBION 2006Bonello et al. 2008HORIZONS-AMI 2009CURRENT-OASIS 7 2009总共（ 95 CI） = 0.66 0.52,0.84Cuisset et al. 2006（ 无法估计）ARMYDA-2 2005（无法估计）ALBION 2006Abuzahra et al. 2008HORIZONS-AMI 2009CURRENT-OASIS 7 2009总共（ 95% CI） = 0.91 0.73, 1.15试验 风险比（ 95% CI） 试验 风险比（ 95% CI）600mg氯吡格雷更好 300mg氯吡格雷更好 600mg氯吡格雷更好 300mg氯吡格雷更好0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 0.005 0.1 1 10 200主要不良心脏事件 严重出血事件冠心病的抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗PCI后抗血小板治疗双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法1. 如无禁忌证， PCI后阿司匹林 75 150 mg/d长期维持。2. 接受 BMS置入的非 ACS患者术后合用氯吡格雷 75mg/d双联抗血小板治疗，至少 1个月，最好持续 12个月；接受 DES置入的患者术后双联抗血小板治疗 12个月， ACS患者应用氯吡格雷持续 12个月。3. 无出血高危险的 ACS接受 PCI患者氯吡格雷 600 mg负荷量后， 150 mg/d，维持 6d，之后 75 mg/d 维持。冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）Eisenstein E L, Anstrom K J, Kong D F, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantationJ. JAMA: the journal of the American Medical Association, 2007, 297(2): 159-168.DUKE大学的 Eisenstein 等对 3165 例 BMS+1501 例 DES患者进行了 PCI术后 6个月 2年随访。结果显示， 持续 12个月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于 12个月的患者。8642 0联合终点累积发生率（死亡或MI）%6 12 18 24植入后时间（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.02冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）Pfisterer M, Brunner-La Rocca H P, Buser P T, et al. Late Clinical Events After Clopidogrel Discontinuation May Limit the Benefit of Drug-Eluting StentsAn Observational Study of Drug-Eluting Versus Bare-Metal StentsJ. Journal of the American College of Cardiology, 2006, 48(12): 2584-2591.BASKET-LATE研究 (N=746)显示 6个月时无事件发生患者 停用氯毗格雷后 ，DES组患者 在第 7 18个月的 严重心脏事件发生率较 BMS组增加 2-3倍死亡 /非致死性心梗 非 MI相关的靶血管血运重建累积事件发生率随访时间（月） 随访时间（月）累积事件发生率*未考虑最初 30日内与支架是否涂药相关的事件冠心病的抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗CABG后抗血小板治疗抗血小板治疗与 CABG围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。1. CABG前抗血小板治疗： 术前阿司匹林 100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药； 使用血小板 GPb/a 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前 2-4h停用。2. CABG后抗血小板治疗： 术前未服用阿司匹林，术后 6h内开始口服， 75-150mg/d； 对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷 75mg/d； 阿司匹林联合氯吡格雷常规用于 CABG后缺乏证据； PCI后的 CABG患者，按照 PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）Gao G, Zheng Z, Pi Y, et al. Aspirin Plus Clopidogrel Therapy Increases Early Venous Graft Patency After Coronary Artery Bypass SurgeryA Single-Center, Randomized, Controlled TrialJ. Journal of the American College of Cardiology, 2010, 56(20): 1639-1643.国内一项单中心随机对照试验显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗增加 SVG通畅率， 双联抗血小板在 CABG 后可能有益阿司匹林组 双联治疗组总患者数 /可评估患者数 闭塞例数 (%)总患者数 /可评估患者数 闭塞例数 (%) P值 风险比（ 95% CI）LIMA 109/106 1（ 0.9） 112/110 2(1.8) 0.583 0.519(0.0485.638)RA 3/3 1（ 33.3） 5/4 1(25) 0.809 1.333(0.12913.743)SVG 233/231 33（ 14.3） 242/239 20(8.4) 0.043 1.707(1.0102.886)总计 345/340 35（ 10.3） 359/353 23(6.5) 0.073 1.58(0.9542.617)CABG后移植血管闭塞发生率冠心病的抗血小板治疗ACS的新型 P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗新型 P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛在 ACS有良好应用前景，需进一步积累中国患者的证据。1. UA/NSTEMI： (1)对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛 180mg负荷剂量后， 90mg、 2次 /d维持； (2)在年龄 75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作 (Tn)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后， 10mg/d维持。2. STEMI： (1)对拟行直接 PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛 180mg负荷剂量后， 90mg、 2次 /d维持； (2)在年龄 75岁、无卒中或 T队病史等高出血风险且拟行直接 PCI的患者，用普拉格雷 60mg负荷剂量后， 10mg/d维持。3. 无论置入 BMS或是 DES普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续 12个月。 CABG：急诊 CABG，术前至少停替格瑞洛 24h；计划行 CABG的患者，术前至少停替格瑞洛 5d，或停普拉格雷 7d。冠心病的抗血小板治疗ACS的新型 P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗Wiviott S D, Braunwald E, McCabe C H, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ. New England Journal of Medicine, 2007, 357(20): 2001-2015.TRITON-TIMI 38 研究显示， 普拉格雷 组复合终点事件发生率显著低于氯吡格雷组；普拉格雷组 心肌梗死发生率、紧急靶血管重建率以及支架内血栓发生率均显著低于氯吡格雷组 ，但普拉格雷组与 CABG不相关的 TIMI定义的 主要出血发生率显著高于氯吡格雷组 。普拉格雷在显著降低支架内血栓同时，出血风险升高，但临床净获益优于氯吡格雷。0510150 30 60 90 180 270 360 450普拉格雷氯吡格雷天终点事件(%)12.19.9普拉格雷 氯吡格雷 1.82.4CV死亡 / MI / StrokeTIMI大出血风险非 CABG相关出血HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004HR 1.32(1.03-1.68)P=0.03138 事件 35 事件NNT = 46NNH = 167冠心病的抗血小板治疗ACS的新型 P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗Wiviott S D, Braunwald E, McCabe C H, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ. New England Journal of Medicine, 2007, 357(20): 2001-2015.普拉格雷 组与 CABG不相关的 TIMI定义的 主要出血发生率显著高于氯吡格雷组 ，危及生命的出血和致死性出血发生率亦显著升高。N=13,457事件率(%)HR 1.32P=0.03HR 1.52P=0.01P=0.23 P=0.74P=0.002氯吡格雷普拉格雷1.80.9 0.90.1 0.32.41.4 1.10.4 0.3024TIMI大出血 危及生命的出血非致死性出血致死性出血 颅内出血RRI32%RRI52%冠心病的抗血小板治疗ACS的新型 P2Y12受体抑制剂抗血小板治