抗血小板药物选择策略 ppt课件

卒中二级预防抗血小板治疗选择策略卒中二级预防抗血小板治疗选择策略strategy of antiplatelet drugs application for stroke prevention1同病异治同病异治 ,个体化分层概念个体化分层概念缺血性卒中病因的异质性2Causes of TIA and ischaemic stroke20% 25%30% 15%Others 10%70%3缺血性卒中的二级预防抗栓方案缺血性卒中的二级预防抗栓方案缺血性脑血管病的原因是什么 ?大血管或小血管动脉粥样硬化 不明 心源性Warfarin抗血小板Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S.Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.4你的患者卒中危险程度有多高？你的患者卒中危险程度有多高？中危 :生活方式健康教育高危 :药物极高危 :多种药物强化5第一个第一个 S.H.A.P.E指南指南Towards the National Screening for Heart Attack Prevention and Education(SHAPE) Program5000万万动脉粥样硬化评分Step 1确定疾病阴性 阳性 -危险因素 有多个危险因素 0检测到 CIMT增厚2个 RF+1 RF无需治疗EHAC教育5年内再评价生活方式改变减少 RFEHAC教育5年内重新评价CCS75th% 324;71-86血管事件危险 %血管事件危险 %11支持低剂量阿司匹林的证据支持低剂量阿司匹林的证据 (75150mg)11. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.阿司匹林阿司匹林 %比值下降比值下降5001500 mg /天天160325 mg /天天 75150 mg /天天 75 mg /天天 任何阿司匹林剂量任何阿司匹林剂量 23% 2(p 0.0001)1.00.50.0 1.5 2.0对照更好阿司匹林更好100mg/d是长期服用最佳剂量是长期服用最佳剂量12高危患者高危患者 ,除了除了 ASA,有没有更好的选择有没有更好的选择 ?13Antiplatelet agent % Odds reductionDipyridamole -2% (NS) (n=3558)Ticlopidine 12% (NS) (n=3791) Clopidogrel 10% (P=0.03) (n=19,185) All agents 8% (P=0.0001) (n = 34,452)其他抗血小板药物与阿司匹林的比较其他抗血小板药物与阿司匹林的比较1.00.50.0 1.5 2.0ASA betterOther antiplatelet betterNS = not significantAntithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324:7186 14CAPRIE: 氯吡格雷的疗效优于氯吡格雷的疗效优于 ASA*MI, 缺血性 脑 卒中或血管性死亡意向治疗分析 (n=19,185)CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339.04812160 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36随访月数累积事件率* (%)ASA氯吡格雷8.7% RRR (p=0.043)20有近期卒中、近期 MI或症状性 PAD的患者PLAVIX vs ASA:氯吡格雷显氯吡格雷显著性降低缺血性事件发生率，著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益具有更优的长期效益 151. Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35: 528532.*MI, ischemic stroke or vascular death;mean duration of treatment was 1.6 years5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有 CAPRIE患者 (n=19,099)既往有主要急性事件 (MI或缺血性卒中 ) (n=4496)Event rate/year* (%)ASAClopidogrel12p=0.043RRR 8.7%RRR 14.9%p=0.045CAPRIE: 对高血管风险的患者氯吡格雷作用更强对高血管风险的患者氯吡格雷作用更强 116氯吡格雷氯吡格雷 -CAPRIE研究研究 1996确立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的长期疗效和安全性第一项针对动脉血栓形成（ 近期卒中、近期 MI或症状性 PAD的患者） 的大规模研究，比较氯吡格雷 与阿司匹林的疗效和安全性CAPRIE1(n=19,185)RRR 8.7%CAPRIE研究研究 :Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic EventsCAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.17CAPRIE研究证实研究证实 :氯吡格雷氯吡格雷 75mg的安全性至少与阿司匹林相当的安全性至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者临床表现较严重导致早期中断治疗1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Harker LA, et al. Drug Safety 1999; 21: 325335.不良反应 严重的消化道出血 1颅内出血 1 严重腹泻 1胃炎 2消化性溃疡 2严重皮疹 1粒细胞减少 2阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷(n=9,599)p 值0.05无显著差异 无显著差异 0.0010.0010.05无显著差异0.71%0.49% 0.11%1.32%1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%18CAPRIE带给我们的启示带给我们的启示 :n 在二级预防中在二级预防中 :n 在特定人群中在特定人群中 :高风险人群中高风险人群中 -氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林 ;n 危险因素越多危险因素越多 ,受益越大受益越大 ;n 危险因素越严重危险因素越严重 ,受益越大受益越大 ;n 高风险高风险 ,高获益高获益n 氯吡格雷安全性与阿司匹林相当氯吡格雷安全性与阿司匹林相当19氯吡格雷氯吡格雷 -MATCH研究研究 2004对有近期对有近期 ( 3 个月个月 )缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或 TIA+另一个危险因素的患另一个危险因素的患者，在氯吡格雷基础上加者，在氯吡格雷基础上加 ASA vs 单用氯吡格雷单用氯吡格雷Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attack (TIA) or Ischemic Stroke20n=3,759n=3,781实际治疗实际治疗0.1019.5 (-2.0, 19.6)513 (13.65%)577 (15.26%)MI / IS / CV 死亡死亡 / 再住院再住院0.2446.4 (-4.6, 16.3)596 (15.70%)636 (16.73%)MI / IS / CV死亡死亡 / 再住院再住院n=3,797n=3,802意向治疗意向治疗p 值值RRR (95% CI)ASA + 氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂 + 氯吡格雷氯吡格雷主要结果主要结果事件数事件数 (%)主要终点 判定事件 (患者的 %)MATCH:PLAVIX+ASA vs PLAVIX结果结果 :有获益的倾向（卒中、有获益的倾向（卒中、 MI、血管性死亡或因再发缺血而再住院的、血管性死亡或因再发缺血而再住院的风险下降风险下降 6.4，无显著意义）。，无显著意义）。59 (1.55)299 (7.87)69 (1.82)169 (4.45)62 (1.63)319 (8.39)74 (1.95)181 (4.76)MI (致死性或非致死性致死性或非致死性 ) IS (致死性或非致死性致死性或非致死性 )其它其它 CV 死亡死亡再住院再住院210.0011.36% (0.86,1.86)73 (1.9%)22 (0.6%)严重出血事件严重出血事件 (%)0.0011.26% (0.64, 1.88)96 (2.6%)49 (1.3%)定义为危及生命的事件定义为危及生命的事件 (%)p 值值绝对差异绝对差异 % (95% CI)ASA+ 氯吡格雷氯吡格雷 (n=3,759)安慰剂安慰剂 + 氯吡格雷氯吡格雷 (n=3,781)出血事件的类型出血事件的类型 (%)42 (1.1%) 11 (0.3%)消化道消化道40 (1.1%)25 (0.7%)颅内颅内51 (1.4%)21 (0.6%)消化道消化道MATCH: +ASA带来更多的危及生命严重的出血带来更多的危及生命严重的出血* 定义为 “危及生命：任何致死性出血事件，或血红蛋白下降 5g/dl， 或显著低血压需要正性肌力药（出血性休克），或症状性颅内出血，或需要输红细胞血 4 单位，或需要输相应量的全血。定义为 “严重出血 ”：明显残疾（有永久后遗症），或眼内出血导致明显失明，或需要输红细胞血 3 单位或相应量的全血。22MATCH 带给我们的启示带给我们的启示 :在高危的缺血性脑血管病患者二级预防中，在氯吡格雷标准治疗的基础在高危的缺血性脑血管病患者二级预防中，在氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处 (疗效疗效 /风险比风险比 )因为因为 :合用合用 ASA导致更多的威胁生命的出血事件导致更多的威胁生命的出血事件 (胃肠道出血和颅内出血胃肠道出血和颅内出血 )高危的缺血性脑血管病患者，单独使用氯吡格雷进行抗血小板治疗能获高危的缺血性脑血管病患者，单独使用氯吡格雷进行抗血小板治疗能获得肯定的临床疗效得肯定的临床疗效23氯吡格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄的栓子2005年110症状性颈动脉狭窄 ;动脉 -动脉栓塞双重抗血小板 vs 阿司匹林TCD-微栓子监测245138 374425200102030405060Baseline Day 1 Day 7氯吡格雷明显减少病人氯吡格雷明显减少病人 MES的频率的频率RRR 25.2%p = 0.078RRR 37.3%p = 0.011Number of Patients MES-pos.ASA*ASA + CLO*Offline analysis*On a background ofASA 75 mg qd25氯吡格雷明显减少病人栓塞率氯吡格雷明显减少病人栓塞率59.337.122.114.40102030405060Day 1 Day 7ERR*: 62.7%p 0.001ERR*: 61.1%p =0.001Geometric MeanPlacebo*Clopidogrel*EER : Embolization rate*On a background ofASA 75 mg qdERR = Emboliz. Rate Reduction 26治疗的安全性治疗的安全性 :CARESSASA*(n=51) ASA + C*(n=44)威胁生命的出血 0 0大出血 0 0颅内出血 0 0小出血 1 2*On a background of ASA 75 mg qd27CARESS带给我们的启示带给我们的启示n 对症状性颈动脉狭窄伴动脉源性栓塞的病人对症状性颈动脉狭窄伴动脉源性栓塞的病人 :n 在在 ASA基础上基础上 ,每日加用每日加用 75毫克氯吡格雷毫克氯吡格雷 (首次负荷量首次负荷量300毫克毫克 ), 联合抗血小板治疗优于联合抗血小板治疗优于 ASA单药单药 :减少症状性减少症状性颈动脉狭窄病人的颈动脉狭窄病人的 MES， 减少减少 A-A栓塞事件栓塞事件 ,没有更多的没有更多的出血事件出血事件 n 脑血管病领域：急性期应用脑血管病领域：急性期应用 PLAVIX的价值的价值28氯吡格雷氯吡格雷 -CHARISMA研究研究2006.3氯吡格雷 +ASA与 vs单用 ASA预防发生严重缺血并发症（卒中、 MI、心血管性死亡）方面的疗效和安全性。*. N Engl J Med 2006;354. Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance(CHARISMA)氯吡格雷用于动脉粥样硬化血栓形成患者和仅有危险因素氯吡格雷用于动脉粥样硬化血栓形成患者和仅有危险因素患者的处理和预防患者的处理和预防29总人群总人群 （ 高危无事件既往有事件人群）高危无事件既往有事件人群） : 主要终点结果主要终点结果 (MI, 卒中卒中 , 或或 心血管死亡心血管死亡 ) 首次出