抗菌药物应用新观念及新进展ppt课件

抗菌药物应用新观念及新进展1滥用抗菌药物表现种种：资料 西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30% ，美国是 20% 、英国是 22% ，我国规定为 50以下。但是： 我国医院抗菌药物的使用率， 1997年中国药学会的统计是：三级医院 70%；二级医院 80%；一级医院 90%。2滥用抗菌药物表现种种：资料 WHO 的统计结果表明，中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有 50%的人生病时使用抗生素。 全国儿科哮喘协作组于 1998-1999年对全国 83万名 0-13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示， 94% 以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患者合并感染为必须用药外，多数为盲用或滥用。3滥用抗菌药物表现种种：资料 国内每年有 20万人死于药品不良反应 其中的 40死于抗生素滥用4抗菌药物滥用的最主要领域 内科抗菌药物使用 无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受损患者的常规预防 超广谱抗菌药物及不合理联合用药 外科抗菌药物使用（未执行围术期用药） 手术前常规预防用药 手术后使用率几达 100% ，且长期预防用药为主 围术期使用广谱抗菌药物 5滥用抗菌药物后果： 上海统计医院院内感染中 ,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ MRSA）的发生率 ,70年代为 5%,80 年代为24%, 90 年代为 60% 。 在 MRSA中： 90 100 的对青霉素耐药 对氨基苷类和喹诺酮类耐药达到 90以上 对四环素耐药率达 90 100% ； 对氯霉素耐药率达 50 80% ； 对头孢噻吩耐药率为 24 44% 。 医院感染的问题越趋严重，而更严重的是医院感染造成的严重后果。6抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物 PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用 1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） 7优化抗菌治疗的概念 2005年 Owens RC等主编和出版 抗生素优化：临床实践的概念和策略 ，同年 4月 新英格兰医学杂志 发表书评，予以推荐，标志着抗菌药物优化治疗理论和实践的阶段性成果并得到公认。 定义 ： “ 达到最佳疗效而选择性耐药压力最小的抗菌药物治疗 ”8优化抗菌治疗优点 与 “合理应用抗菌药物 ”的比较不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。 与 “抗菌药物监管 ”的比较将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。9细 菌 人 体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物 -人体 -致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学 (PK)与药效动力学（ PD）是决定三要素相互关系的重要依据。过去对 PK与 PD多是分割看待，近年来国外关于 PK/PD研究工作已得到许多学者的关注，抗菌药物 PKPD理论成为临床优化给药方案的重要依据。10理论基础 -PK/PD* PK 研究机体对药物的作用* PD 研究药物对机体的作用 ,剂量对药物的影响,药物对临床疾病的效果 * PK/PD将剂量 时间 浓度 效应的关系联系在一起研究11根据 PK/PD参数的特点将抗菌分为三大类3时间依赖杀菌剂2浓度依赖性药物1时间依赖性且 PAE较长12PK/PD参数与临床疗效关系n*时间依赖杀菌剂* - 内酰胺类 .克林和大环 .四环 .链 .万古* 在 MIC4-5 倍时 ,杀菌率即处于饱和* 杀菌作用依赖于接触时间* TMIC是与疗效相关的主要参数13抗菌药合理应用的药效学考虑时间依赖型的抗菌药物TMIC% = TMIC给药间隔TMIC 给药间隔时间浓度* TMIC： 血药浓度超过 MIC的维持时间* TMIC%：血浓度超过 MIC时间与给药间隔的比值14抗菌药合理应用的药效学考虑时间依赖型抗菌药物* -内酰胺类* 血药浓度高于 MIC 的时间是最主要参数* 给药间期并不需要都超过 MIC* TMIC% 30-40% 起效* TMIC% 40-50% 保证有效的细菌清除15临床合理 給 药间隔* T1/2大于 2的 - 内酰胺 1-2g,TMIC达 12小时的有头孢替坦 ,头孢尼西 ,24小时的有头孢曲松* T1/2 为 1-2h氨曲南 ,头孢唑类需每日多次给药* 碳青霉素烯：亚胺培南 ,美罗培南对繁殖和静止期细菌有强大杀菌活性 ,又有较长 PAE,可适当延长给药间隔16PK/PD参数与临床疗效关系* 浓度依赖杀菌药物* 有持续的后效应* 氨基糖苷类 .喹诺酮类 .甲硝唑* 投药目标达到最大药物接触 ,药物浓度越高杀菌率及杀菌范围也越大* 24小时 AUC/MIC.峰浓度 /MIC是疗效相关的主要参数 17浓度依赖性药物及评价参数 主要评价参数： AUC0-24/MIC (AUIC) Cmax/MIC血浓度MICCmaxAUC（ effect）AUC024Cmax/MIcAUC/ MIC18临床合理 給 药间隔 氨基糖苷类日剂量单次给药： 提高抗菌活性 氨基糖苷类属浓度依赖型抗生素，其Cmax/MIC 与临床疗效呈正相关 在日剂量不变情况下 ,单次给药可获得比多次给药更高的 Cmax, 使 Cmax/MIC 值增大，明显提高抗菌活性和临床疗 但注意 Cmax 不得超过最低毒性剂量19临床合理給药间隔 喹诺酮类 喹诺酮类属浓度依赖性抗菌药 ,评价疗效的主要参数为 Cmax / MIC、 AUC / MIC, 给药间隔可参考 Cmax / MIC , AUC / MIC, T1/2 和 PAE 20时间依赖性且抗菌作用时间PAE较长的抗菌药物* 阿奇霉素等新一代大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等* 头孢曲松 T1/2 8h,因此在临床设计给药方案时 ,是非常重要的依据21衡量各种 各抗菌 药物 PK/PD 的指标血中浓度時間MIC氨基糖苷类的 安全性月刊薬事 2003.5vol.458 森田邦彦（慶応大）Time above MIC 内酰胺类 ,大环内脂类 ,糖肽类的治疗效果谷浓度AUC / MIC喹喏酮类的治疗效果峰值峰值氨基糖苷类的治疗效果22优化抗菌治疗策略23旧观念 新观念初始选用青霉素 正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂量 高性价比 重拳猛击低剂量 =更少的副反应 低给药剂量 耐药长疗程 2周 很少超过 7天恶化 痊愈临床用药观念24优化抗菌治疗策略可以借鉴和研究的策略抗菌药物干预1234转换治疗循环治疗降阶梯策略5 短程治疗25 治疗反应分组 临床有效组：转为口服、出院 缺乏临床反应：需在治疗 3d才能判断 临床恶化组：最早可发生在 24 48h内 处理原则 2组和 3组病人需重新评估起初的治疗和进一步完善诊断 原则上 72h不更换抗生素，除非有明确的临床恶化证据和细菌学的依据转换治疗 疗效评估26转换治疗静脉 口服 降级治疗 血清浓度降低 内 酰 胺 类 ，如 头孢呋 辛 酯 片 (空腹 36%，餐后 52%) 序贯治疗 血清浓度不变氟喹诺酮类，如左氧氟沙星片 99%、莫西沙星片 91%优点： 节约费用保证疗效减少医院感染早日回归家庭和社会 27口服吸收达 60%-90% 药物 多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨芐、头孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑28循环治疗2003年法国报道， Pellegrin大学医院自 1996年起 7年内在呼吸机相关性肺炎 (VAP)治疗中实施循环用药： 早发性 VAP( 7d)：按阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡罗的顺序每个月轮换； 晚发性 VAP( 7d)：按头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、替卡西林克拉维酸、头孢他啶的顺序每个月轮换； 结果表明 VAP发生率从 23降至 16.3 (P=0.002)，晚发性VAP患者 G-杆菌对抗生素特别是对哌拉西林 /他唑巴坦和头孢吡肟的敏感