抗菌药物合理应用临床问题 ppt课件

抗生素合理应用的抗生素合理应用的若干临床问题若干临床问题1提纲提纲如何正确实施经验性抗生素治疗？何时需要联合用药？如何制定给药方案？疗程怎样算合理？应对 MDR如何评价和定位碳青霉烯类抗生素？ 2什么是经验性治什么是经验性治 （ empiric therapy） 某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律 临床病情严重程度免疫状态用药限制因素（肝、肾功能） 抗生素知识 当地耐药情况 循征医学证据根据下列资料综合分析而拟定的治疗，决非个人经验根据下列资料综合分析而拟定的治疗，决非个人经验3v 脓毒症低血压发生后第 1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9%v 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误 1h：存活率平均降低 7.6%早期有效的抗生素治疗 : 6h黄金时间 Crit Care Med 2006; 34:15891596Mortality risktime4如何实施经验性治疗？如何实施经验性治疗？两个评估：1.病原体及其耐药性（流行病学、相关危险因素）2.病情严重程度两个参考1.指南2.所在医院、地方的资料56提纲提纲如何正确实施经验性抗生素治疗？何时需要联合用药？如何制定给药方案？疗程怎样算合理？应对 MDR如何评价和定位碳青霉烯类抗生素？ 7 联合抗生素治疗的适应症 协同、相加作用防止耐药性的產生 (?)多种細菌感染严重感染症的经验性疗法 联合抗生素治疗可能的弊端 增加耐药性增加毒性拮抗作用增加花費 89联合与单药治疗的随机试验联合与单药治疗的随机试验 参加中心 : 美 、加 28个 ICU. 病例 数 ： 740例疑 诊 VAP患者 . 方法 : 美 罗 培南 1.0q8h+环 丙 0.4q12h Vs 美 罗 培南 1.0q8h 结 果 : d28 病死率 RR 1.05; 95%CI 0.78-1.42;P=0.74住 ICU时间 住院 总时间临 床和 细 菌 学 反 应 率 NS细 菌耐 药 率艰难 梭菌出 现 率 亚组 分析 (铜绿 ,不 动 ,MDR-GNB) 细 菌 清 除率 61.9% Vs 29.9%, P=0.05 临 床有效率 NS 结论 : 1. 低危、 难 治性 GNB:单药 与 联 合治 疗结 果相似 ;2. 高危 、 难 治性 GNB :联 合治 疗 可以 获 得 较 好 细 菌 学和 临 床 疗 效 .Weistein RA . 2008 ICAAC/IDSA 10联合治疗推荐意见联合治疗推荐意见 敏感菌感染：单药 耐药菌感染：单药或联合 MRSA： 大多单药 ESBL： 单药（碳青霉烯类） XDR： 联合 NF-GNB： 联合 CAP： 争议（同时覆盖支原体 /衣原体？） HAP/VAP： 联合（早发可以单药）11AMG: toxicity by days of therapy121314提纲提纲如何正确实施经验性抗生素治疗？何时需要联合用药？如何制定给药方案？疗程怎样算合理？应对 MDR如何评价和定位碳青霉烯类抗生素？ 1516171819脓毒症改变 PK和 PD体外循环急性肾衰竭者，药物清除率改变，分布容积增加血浆药物浓度如果药物剂量不随之改变 非最佳的治疗方案 ! 非最佳的临床结局毛细血管渗漏和 /或蛋白结合力改变脓毒症心输出量增加清除率增加 表观分布容积增加低血浆药物浓度器官功能正常表观分布容积不变正常的血浆浓度终末期器官功能障碍（如肾脏、肝脏）清除率降低高血浆药物浓度202122提纲提纲如何正确实施经验性抗生素治疗？何时需要联合用药？如何制定给药方案？疗程怎样算合理？应对 MDR如何评价和定位碳青霉烯类抗生素？ 23CAP with LevofloxacinTreatmentClinical and Microbiologic Results*Patients evaluable at 7- to 14-day posttherapy visitClinical success includes cured + improvedPatients (%)92.4n=198 91.1n=19293.2n=10392.4n=92Dunbar LM, RG Wunderink, MP Habib et al Clin Infect Dis. 2003;37:752-760.Microbiologic EradicationClinical Success1009008070102024Symptom Resolution at 3 DaysClinically Evaluable PopulationsTennenberg AM, et al. Presented at 99th American Thoracic Society International Conference, May 16-21, 2003, Seattle, Washington. Abstract 2452. Characteristic 750 mg (198) 500 mg (192)Fever (symptoms)Fever (measured)Purulent sputumDyspnea67.4%49%41%35%54.6%36%31%28%P = .006P = .027P = .059P = .13225轻 中度 CAP相同 药 物和相同 剂 量方案不同 疗 程的 RCT研究：* 5项 （ 其中 1项为 双盲研究 ）， 共 913例（ 52510） ; * 药 物和 疗 程 设计 分 别 是： 头孢呋 辛 7dVs 10d、 头孢 曲松 5dVs 10d、泰利霉素 5dVs 7d、阿莫西林 3d（静脉 给药 ） Vs 8d（静脉 3d+口服 5d）和吉米沙星 5dVs 7d;* 结 果 ： 短程治 疗 与 长 程治 疗 在 临 床治愈率、 细 菌清除率 、 复 发 率、不良反应发 生率和病死率等指 标 上 均无差异。轻 、中度 CAP不同 药 物、不同 疗 程的 RCT研究 ：* 主要是阿奇霉素短程治 疗 （ 3d、 5d和高 剂 量 2克 单剂 治 疗 ）与其他大 环 内 酯类 （ 红 霉素、 罗红 霉素、克拉霉素） 10d（有 1项为 8d）和左氧氟沙星（ 7d）的比 较 ， 计 有 7项 ；另吉米沙星 7dVs 阿莫西林 /克拉 维 酸 10d和泰利霉素 5或 7d对 克拉霉素 10d各 1项 ，合 计 9项 共 2361例。* 结 果 ： 确 认 短程治 疗 与 长 程治 疗 一 样 有效 。Pinzone MR, e Scientific World Journal, 2014,./10.1155/2014/759138Dimopoulos G。 Drugs2008, 68:18411854.Li JZ , Amer J Med2007 ,120: 783790. 26欧洲多中心随机欧洲多中心随机研究研究 (N=401)VAP抗生素治疗： 8d Vs 16d疗程疗效相似；病死率 18.8 Vs 17.2；复发率 28.9 Vs 26.0。但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。JAMA 2003;290:2588疗程和累积存活率0 10 20 30 40 50 600.00.81.015-day 8-day存活概率复发患 MDR菌的出现支气管镜检查后