抗生素合理应用ppt课件

急诊科急诊科抗生素的合理应用抗生素的合理应用1内容内容 感染的有关概念 抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学 /药效学参数 临床常见抗生素的药动学 /药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用2合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为 安全有效 使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 ,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症 3全身性感染的概述 按传统习惯，全身性感染指 “弥 散性感染 ”（ disseminated infection) 全身性感染是感染引起的全身炎症反应综合征 (1992年 )4 全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)的重要原因 。 1982至 1999年间，北京协和医院 ICU收 治 3760名危重病患者，其中 MODS 800余名，由严重感染诱发者占 60%。5流行病学调查 非心脏 ICU患者的首要死亡原因 年死亡率与心肌梗塞相同 在美国人口的所有死因中居第 11位每年约 750,000例严重感染发病率： 3/1000每年死亡者超过 225,000例死亡率：约 30常见的致死率高的临床综合征6全身性感染全身性感染 -发展趋势发展趋势 人口老龄化（不仅限于西方国家） 医疗水平提高，生命支持治疗发展 免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植） 介入性技术和装置推广应用 细菌耐药性与院内感染增多7全身性感染全身性感染 : 与其它主要疾病相比与其它主要疾病相比National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001AIDS* Colon BreastCancerCHF Severe SepsisCases/100,000严重感染的发病率 严重感染的死亡率AIDS* SevereSepsisAMIBreast Cancer8*Angus DC. Crit Care Med. 2001严重感染：临床的重大挑战严重感染：临床的重大挑战目前目前全美每年 750,000例严重感染 *将来将来200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,0002001 2025 2050年100,000200,000300,000400,000500,000600,000严重感染例数美国人口全身性感染例数人口数/1,0009全身性感染的相关概念进展10ACCP/SCCM 联席会议定议联席会议定议 感染 对微生物的炎症反应 , 或 微生物对正常无菌组织的入侵 全身炎症反应综合症 (SIRS) 体温、呼吸、脉搏及血像 全身性感染 (sepsis) 感染加 2 SIRS 诊断标准 严重感染 (severe sepsis) 全身性感染 器官功能不全 感染性休克 全身性感染 扩容后仍低血压 多器官功能不全综合症 (MODS)Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.11全身性感染：一个复杂的疾病全身性感染：一个复杂的疾病Chest. 1992;101:1644-55.Crit Care Med. 2000;28:S81-2.12SIRS SIRS: 2个以上下述条件 体温38C 或 36C HR 90 呼吸 20/min WBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒细胞Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.13全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染：不仅仅是炎症反应 全身性感染 : 确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.14严重感染严重感染 严重感染 : 全身性感染伴有 1个 以上器官功能不全 心血管 肾脏 呼吸 肝 血液 CNS 无法解释的代谢性酸中毒Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.15感染 /创伤 SIRS 全身性感染 严重感染 MODS感染引起的 SIRS全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现：体温 38oC or 36 oC心率 90 次 /分呼吸频率 20次 /分白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞 10%16器官功能不全的表现器官功能不全的表现心动过速低血压 CVP PAOP黄疸 肝酶 白蛋白 PT神志改变昏迷精神异常呼吸急促PaO2 MIC)是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参数数PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间22抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类q 第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l 持续后效应持续后效应l 氨基糖苷类和氨基糖苷类和 喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大l 24小时小时 AUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积 )/MIC、峰浓度、峰浓度 /MIC是是疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数23 时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应 细菌数量 死亡率 症状和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.药动学 药效学 起效剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程 溶解 吸收 分布 代谢 排泄24抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学药动学 /药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力 (动物模型动物模型 )TMIC:血浆浓度高于细菌 MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与 MIC比值峰值 /MIC：血浆峰浓度与 MIC比值25药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素 TMIC： 血药浓度超过 MIC的维持时间 TMIC%： 血药浓度超过 MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即 TMIC% = TMIC给药间隔TMIC给药间隔MIC90时间浓度26-内酰胺类：内酰胺类：l 血药浓度高于血药浓度高于 MIC时间最主要参数时间最主要参数l 给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过 MICTMIC3040%起效起效TMIC 4050% 保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素271008060402000 20 40 60 80 100Time above MIC (%)Bacteriologic Cure (%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素： TMIC%40%头孢菌素： TMIC%50%281008060402000 20 40 60 80 100Time above MIC (%)Mortality a