脓毒症指南解读及研究进展ppt课件

1脓毒症指南解读及治疗进展1n脓毒症 (sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克 (septic shock)。2脓毒症定义的演变n 1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（ SIRS， Sepsis 1.0），并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（ Severe Sepsis）。n 而感染性休克则是 Severe Sepsis的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压 。3SIRS诊断n体温 38or 36n 心率 90次 /分n 呼吸 20次 /分或 PCO2 4.25Kpan 白细胞计数 1210 9/L或者 410 9/L 或者不成熟的中性粒细胞数 10% 具有以上二项以上即可诊断为 SIRS4SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock2018/6/14 5A.1991年 Sepsis 1.0非特异性损伤引起的临床反应，满足 2条标准 : 体温： T 38C or 90 bpm呼吸： 20 bpm白细胞计数： 12,000/mm3 或 10%重症脓毒症 :脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症 :SIRS及可疑或明确的感染脓毒性休克 :严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。n 随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。n 首先， SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引起，创伤、应激等因素也均可导致 SIRS。n 其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中， 1/8患者并不符合SIRS诊断标准。因此，基于 SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。6n 再者，基于感染和 SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。n 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。n 因此，基于 SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。72001版脓毒症标准n 2001年美国危重病医学会 /欧洲危重病医学会 /美国胸科医师协会 /美国胸科学会 /美国外科感染学会（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。n 会议提出了包括 20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即 Sepsis 2.0。n 然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是 Sepsis 1.0标准。82018/6/14 9A.2001年 Sepsis 2.0明确或 怀 疑的感染，加上以下部分指 标一般指 标发热 (38.3 )低体温 (体内核心温度 90次 /分或超 过 年 龄 校正后正常 值 的 2个 标 准差以上呼吸急促意 识 改 变严 重水 肿 或液体正平衡 (24 h内 20 ml/kg)高血糖 血糖 7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病 )炎症指 标白 细 胞增多 白 细 胞 计 数 (WBC)12109/L白 细 胞减少 (WBC10C-反 应 蛋白超 过 正常 值 2倍 标 准差以上血 浆 降 钙 素原超 过 正常 值 2倍 标 准差以上血流 动 力学指 标低血 压 收 缩压 (SBP)44.2mol/L(0.5 mg/dL)凝血功能异常 国 际标 准化比 值 (INR)1.5或活化部分凝血活 酶 时间(APTT)60 s肠 梗阻 (肠鸣 音消失 )血小板减少 血小板 计 数 (PLT)70 mol/L(4mg/dL)组织 灌注指 标高乳酸血症 (血乳酸 1 mmol/L)毛 细 血管充盈受 损 或皮肤花斑未提出新的定义扩展了诊断标准未得到广泛应用脓毒症第 3版 2016n 2014年 1月， ESICM和 SCCM组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的 19名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准（ Sepsis 3.0）。n 论文发表在 2016年 2月的美国医学会杂志(JAMA)n 新定义认为， 脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。 该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。10n 专家组经过讨论，认为 Sepsis应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭（ OD），而 OD是导致 Sepsis患者预后较差的重要因素。n 因此， Sepsis 3.0是过去重症 Sepsis的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的 OD。n 由此可见，对于符合 2条及以上 SIRS标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为 Sepsis。n 专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有 OD等死亡风险的感染患者才是重点。n 无论 OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。 11SOFA是定义 OD更加准确的标准n 全身性感染相关器官功能衰竭评分（ SOFA）n 专家组将 Sepsis 2.0中的 21条诊断指标进行数据分析，从而筛选出预测 Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有 3个指标脱颖而出： 呼吸频率（ RR）、格拉斯哥昏迷评分（ GCS）、收缩压（ SBP）。n 这 3个指标被专家组命名为 Quick SOFA qSOFA， SOFA即序贯性器官功能衰竭评分（表），将 qSOFA、 SIRS、 SOFA进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测 Sepsis患者预后，结果 qSOFA优于其他两者，而且 qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据。12n 在定义 OD时，专家组认为 SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表。n 专家组建议当 SOFA评分 2时，可以认为患者出现 OD，也就是说 Sepsis 3.0=感染 +SOFA 2。132018/6/14 14感染 器官功能障碍 脓 毒症SOFA2分B.脓毒症诊断标准（ Sepsis 3.0）2018/6/14 15SOFA评分 2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者 SOFA2时，病死率可达 10%B.序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）16脓毒性休克定义演变n 既然 Sepsis的定义出现了变更，那么对应的，Septic Shock的定义也要做出修改。 n 脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准。n 专家组认为 Septic Shock不单单是循环衰竭，更是细胞分子水平上的损伤，这对生物学来说是重要的，但对临床工作的意义不大。17n 因此他们用得出 qSOFA的方法来分析哪些指标能够引起Septic Shock患者比 Sepsis患者具有更高死亡风险。结果 3个指标脱颖而出： 血压、血乳酸水平和液体复苏量 。n 但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多少补液量是足够的，所以重点强调另外 2个指标。n 再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为 30%左右，但在此基础上当血乳酸水平 2 mmol/L时，其死亡率可达到 42%，而只发生Sepsis的患者的死亡率仅 8%12%。n Septic Shock的最新定义就是在 Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平 2 mmol/L。18n 脓毒症定义：机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍：序贯器官功能评分（ SOFA） =2分。n 脓毒性休克：循环功能衰竭，经过充份的液体复苏后，需给予血管活性药才能维持平均动脉压（ MAP）=65mmHg以及血乳酸（ Lac）2mmol/L 19n 对于 ICU以外的地方，如院外，急诊科，普通病房，当出现可疑感染而且很可能出现预后不良时，可通过快速序贯器官功能评分 (qSOFA)即可作出脓毒症的诊断；只要符合其中 2个指标：（ 1）呼吸 22 次 /分，精神状态改变，收缩压（ SBP） 38摄氏度或 90次 /分 3.呼吸 20次 /分或过度通气 ,PaCO212*109/L或 12000/l或10% ） 。一脓毒症定义的演变缺乏特异性和敏感性！不能反 应 器官功能 损 害！23 Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上 +2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数） 诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高 。 未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0。一 .脓毒症定义的演变24n Sepsis3.0定义：由于机体 对感染的反应失控 引起的致命性器官功能障碍诊断标准： “Sepsis = 感染 + SOFA 评分 2 二、 Sepsis 3.0的定义及评估标准25三、脓毒症和感染性休克治疗进展26三、脓毒症和感染性休克治疗进展1小时内！二、抗感