脑卒中重症监护ppt课件

脑卒中重症监护脑卒中重症监护1脑卒中的重症监护脑卒中的重症监护对脑卒中的危重患者进行全面系统的检查和对脑卒中的危重患者进行全面系统的检查和细致的床边病情观察，连续或定期监测重要器细致的床边病情观察，连续或定期监测重要器官功能，加强护理，及时实施有效的治疗，以官功能，加强护理，及时实施有效的治疗，以最大限度地挽救患者生命，减轻残废。最大限度地挽救患者生命，减轻残废。2监护对象的评估监护对象的评估 脑卒中重症监护的对象脑卒中重症监护的对象 对监护对象的评估对监护对象的评估 能揭示病情危重或预后不良的几种情况能揭示病情危重或预后不良的几种情况 有关脑卒中危重患者的评分方法有关脑卒中危重患者的评分方法 3脑卒中重症监护的对象脑卒中重症监护的对象 重症脑卒中重症脑卒中 主要是重症脑梗塞和出血量较大的颅内出血。前者主要指主干主要是重症脑梗塞和出血量较大的颅内出血。前者主要指主干动脉闭塞造成的大面积半球梗塞，常累及二个脑叶以上，以及动脉闭塞造成的大面积半球梗塞，常累及二个脑叶以上，以及脑干较大面积梗塞；后者主要指出血量在脑干较大面积梗塞；后者主要指出血量在 30ml以上的脑出血或以上的脑出血或蛛网膜下腔出血。这些患者往往出现程度较重的意识障碍。蛛网膜下腔出血。这些患者往往出现程度较重的意识障碍。 伴有严重合并症的脑卒中伴有严重合并症的脑卒中 严重的肺部感染、上消化道大出血、心或肾功能衰竭等合并症严重的肺部感染、上消化道大出血、心或肾功能衰竭等合并症可以在脑卒中发生前即存在，也可能是脑卒中以后发生，它们可以在脑卒中发生前即存在，也可能是脑卒中以后发生，它们的危重程度有时甚于脑部损害，可以直接导致患者死亡。的危重程度有时甚于脑部损害，可以直接导致患者死亡。 生命体征不稳定生命体征不稳定 当出现进行性血压下降、持续性高热、频繁发作的心律失常等当出现进行性血压下降、持续性高热、频繁发作的心律失常等，提示可能存在潜在的全身性疾病，需紧急处理。，提示可能存在潜在的全身性疾病，需紧急处理。 需监护的特殊治疗需监护的特殊治疗 溶栓治疗，需对溶栓效果和溶栓可能出现的副反应实施监测；溶栓治疗，需对溶栓效果和溶栓可能出现的副反应实施监测；脑出血手术后需随时注意有无再出血情况等。脑出血手术后需随时注意有无再出血情况等。4对监护对象的评估对监护对象的评估 有无危及生命的情况有无危及生命的情况 这是需紧急处理的问题，主要是保证患者呼吸和循环功能处这是需紧急处理的问题，主要是保证患者呼吸和循环功能处于一个相对下常的状态，为后续治疗提供保障。于一个相对下常的状态，为后续治疗提供保障。 有无严重的潜在性疾病与合并症有无严重的潜在性疾病与合并症 合并症多且严重的患者，预后往往不良，可能导致死亡增加合并症多且严重的患者，预后往往不良，可能导致死亡增加，大大影响神经功能的康复。，大大影响神经功能的康复。 有无颅内高压及其严重程度有无颅内高压及其严重程度 这是临床决定内科治疗或手术处理的一个重要依据。凡占位这是临床决定内科治疗或手术处理的一个重要依据。凡占位效应明显，颅内压持续增高，而使用脱水剂效果不佳者，绝效应明显，颅内压持续增高，而使用脱水剂效果不佳者，绝大多数需考虑手术，行去骨减压或血肿清除术以及脑室引流大多数需考虑手术，行去骨减压或血肿清除术以及脑室引流等。等。 有关病人的预后有关病人的预后 对每一位重症患者都有需要对其生存的可能性以及预期致残对每一位重症患者都有需要对其生存的可能性以及预期致残的程度，做出及时的评价。的程度，做出及时的评价。5能揭示病情危重或预后不良能揭示病情危重或预后不良 临床一般情况临床一般情况 70岁以上高龄；合并有心脏疾患，包括心房纤颤、心肌梗塞岁以上高龄；合并有心脏疾患，包括心房纤颤、心肌梗塞、心功能不全等；有呼吸功能不全；过高或过低血压；有严、心功能不全等；有呼吸功能不全；过高或过低血压；有严重糖尿病；持续高热；尿失禁；既往有脑卒中史。重糖尿病；持续高热；尿失禁；既往有脑卒中史。神经系统状况神经系统状况意识障碍；完全性瘫痪；严重感觉障碍；视觉缺失；认知障意识障碍；完全性瘫痪；严重感觉障碍；视觉缺失；认知障碍；日常生活指数（碍；日常生活指数（ ADL）评分低。）评分低。 简单实验室检查简单实验室检查 高血糖；明显增高或降低的红细胞压积；心电图异常。高血糖；明显增高或降低的红细胞压积；心电图异常。CT或或 MRI检查检查 病灶大；占位效应明显；大量脑室积血；严重的梗阻性脑积病灶大；占位效应明显；大量脑室积血；严重的梗阻性脑积水。水。6有关脑卒中危重患者的评分方法有关脑卒中危重患者的评分方法 格拉斯哥昏迷评分可较客观地反映意识状态，其内格拉斯哥昏迷评分可较客观地反映意识状态，其内容主要包括睁眼反应、肢体活动和语言反应三部分容主要包括睁眼反应、肢体活动和语言反应三部分，广泛用于评定脑外伤患者和危重程度。，广泛用于评定脑外伤患者和危重程度。如用于评定脑卒中危重程度则不够全面。因为脑卒如用于评定脑卒中危重程度则不够全面。因为脑卒中多发生于长期高血压的老年人，且常合并有全身中多发生于长期高血压的老年人，且常合并有全身多系统或器官的功能不全，因此选用急性生理和慢多系统或器官的功能不全，因此选用急性生理和慢性健康状况评估的危重评价性健康状况评估的危重评价 （ APACHE 评分法）评分法） ， 能比全面反映患者的客观状态，但也有过于繁琐能比全面反映患者的客观状态，但也有过于繁琐费时的缺点。费时的缺点。7神经系统的监测神经系统的监测 临床监测临床监测 颅内压监测颅内压监测 电生理学监测电生理学监测 血管与神经影像学监测血管与神经影像学监测8临床监测临床监测意识意识眼部征象眼部征象肢体运动功能肢体运动功能反射检查反射检查姿态及肌张力变化姿态及肌张力变化9颅内压监测颅内压监测 无论缺血性脑卒中还是出血性脑卒中的重症患者，都有不同无论缺血性脑卒中还是出血性脑卒中的重症患者，都有不同程度的脑水肿和颅内压增高，且在脑卒中发病的程度的脑水肿和颅内压增高，且在脑卒中发病的 1-3天内达天内达高峰，颅内高压若不及时处理，可致脑疝形成而死亡。颅内高峰，颅内高压若不及时处理，可致脑疝形成而死亡。颅内压的监测为及时降压治疗提供有价值的指导。压的监测为及时降压治疗提供有价值的指导。 监测装置分为硬膜外、硬膜下、脑实质内或脑室内监测等。监测装置分为硬膜外、硬膜下、脑实质内或脑室内监测等。有的与脑脊液接触（如脑室插管、蛛网膜下腔感应装置），有的与脑脊液接触（如脑室插管、蛛网膜下腔感应装置），有的不接触脑脊液（如光纤的、气动的装置）。一般说，前有的不接触脑脊液（如光纤的、气动的装置）。一般说，前者测压较准确，但操作难度较大，且颅内感染机会较大；后者测压较准确，但操作难度较大，且颅内感染机会较大；后者操作较简便，颅内感染机会减少，可较长时间监测。目前者操作较简便，颅内感染机会减少，可较长时间监测。目前临床上多采用硬膜外光纤或气动型装置进行测压。但上述方临床上多采用硬膜外光纤或气动型装置进行测压。但上述方法都要钻开颅骨置入传感器。法都要钻开颅骨置入传感器。 TCD动态监测可定性反映没有开颅病人的颅内压变化，尤其动态监测可定性反映没有开颅病人的颅内压变化，尤其对失代尝的颅高压能准确评价其对脑血流的影响程度。较适对失代尝的颅高压能准确评价其对脑血流的影响程度。较适合神经内科的应用。合神经内科的应用。10电生理学监测电生理学监测 脑电图的描记是反映脑功能的一项重在内容。意识障碍时，脑电图的描记是反映脑功能的一项重在内容。意识障碍时，多数脑电活动变慢，随着意识程度加深，脑电波幅度变低甚多数脑电活动变慢，随着意识程度加深，脑电波幅度变低甚至平坦化。昏迷时脑电图为广泛的高波幅慢波，且昏迷越深至平坦化。昏迷时脑电图为广泛的高波幅慢波，且昏迷越深，慢波周期越长，表明病变主要在双侧半球；昏迷时脑电图，慢波周期越长，表明病变主要在双侧半球；昏迷时脑电图呈爆发性出现有规律的纺锤波，并与呈爆发性出现有规律的纺锤波，并与 、 波混合，则可能与波混合，则可能与中脑网状结构机能紊乱有关。若全部导联至少连续描记中脑网状结构机能紊乱有关。若全部导联至少连续描记 30分分钟均为等电位线波形，且钟均为等电位线波形，且 24小时后复查仍无改变，则称脑电小时后复查仍无改变，则称脑电静息，提示脑死亡。静息，提示脑死亡。 目前目前 24小时动态脑电图己逐渐普及。通过对重症脑卒中患者小时动态脑电图己逐渐普及。通过对重症脑卒中患者的脑电监测，可连续观察病人意识障碍的动态过程，迅速辨的脑电监测，可连续观察病人意识障碍的动态过程，迅速辨认昏迷程度的变化，估计疗效和预后，也有助于脑死亡的判认昏迷程度的变化，估计疗效和预后，也有助于脑死亡的判定。脑诱发电位可检测神经传导通路的病变，也有助于推断定。脑诱发电位可检测神经传导通路的病变，也有助于推断脑功能障碍的程度和部位，包括体感诱发电位（脑功能障碍的程度和部位，包括体感诱发电位（ SEP）、脑）、脑干听觉诱发电位（干听觉诱发电位（ BAEP）、视觉诱发电位（）、视觉诱发电位（ VEP）。）。11血管与神经影像学监测血管与神经影像学监测 TCD检查对于检查对于 SAH的脑血管痉挛和缺血性脑卒中血管阻塞及的脑血管痉挛和缺血性脑卒中血管阻塞及再通的判断有帮助。再通的判断有帮助。 双功超声及彩超可判断颅外各动脉有无狭窄或闭塞，以及对双功超声及彩超可判断颅外各动脉有无狭窄或闭塞，以及对粥样硬化斑块和栓子的检测等。粥样硬化斑块和栓子的检测等。 MRA及及 CTA是近几年发展起来的非创伤性脑血管成像技术，是近几年发展起来的非创伤性脑血管成像技术，可判断颅内大血管闭塞情况，了解有无动脉瘤或血管畸形。可判断颅内大血管闭塞情况，了解有无动脉瘤或血管畸形。 大多数脑卒中视病情需要可重复进行大多数脑卒中视病情需要可重复进行 MRI或或 CT 扫描，以了扫描，以了解病灶的变化、有无再发病灶及占位效应情况等，指导治疗解病灶的变化、有无再发病灶及占位效应情况等，指导治疗。12非神经系统的监测非神经系统的监测 循环功能的监测循环功能的监测 呼吸功能的监测呼吸功能的监测 其他的监测其他的监测13循环功能的监测循环功能的监测 血压血压心电生理监测心电生理监测静脉压监测静脉压监测14呼吸功能的监测呼吸功能的监测 呼吸率、呼吸幅度呼吸率、呼吸幅度 呼吸节律呼吸节律 肺部听诊及肺部听诊及 X线检查线检查 脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测 动脉血气分析动脉血气分析15脑卒中重症监护病房脑卒中重症监护病房 定义定义 建立脑卒中重症监护病房的必要性建立脑卒中重症监护病房的必要性 迅速判断需监护的病例迅速判断需监护的病例 目前脑卒中重症监护室可开展的工作目前脑卒中重症监护室可开展的工作16定义定义是只容许重症脑卒中病人短期住人是只容许重症脑卒中病人短期住人有高技术环境密切监护病人的病房有高技术环境密切监护病人的病房类似类似 CCU17其突出优点其突出优点大大加强护理，大大加强护理， 1个护士管理个护士管理 23个病人，而不是个病人，而不是普通病房的普通病房的 510个。个。加强病情观察，随时注意症状体征变化，调整治疗加强病情观察，随时注意症状体征变化，调整治疗。能保证对呼吸、氧供、心血管功能等生命的连续监能保证对呼吸、氧供、心血管功能等生命的连续监测。测。 18建立脑卒中重症监护病房的必要性建立脑卒中重症监护病房的必要性 抢救重症脑卒中抢救重症脑卒中 更有效的对症治疗更有效的对症治疗 及时得到专科治疗及时得到专科治疗 集中使用人才和设备集中使用人才和设备 其他其他19抢救重症脑卒中抢救重症脑卒中急性脑卒中的一些类型如巨大脑出血，动脉急性脑卒中的一些类型如巨大脑出血，动脉瘤破裂引起的大量蛛网膜下腔出血，颅内颈瘤破裂引起的大量蛛网膜下腔出血，颅内颈内动脉或大脑中动脉起始端闭塞和基底动脉内动脉或大脑中动脉起始端闭塞和基底动脉血栓形成导致的占位性梗塞的死亡非常高。血栓形成导致的占位性梗塞的死亡非常高。血肿穿刺、溶栓疗法及手术减压这些急性脑血肿穿刺、溶栓疗法及手术减压这些急性脑卒中的积极疗法都需要在专门的神经重症监卒中的积极疗法都需要在专门的神经重症监护病房监护。护病房监护。20更有效的对症治疗更有效的对症治疗重症脑卒中（脑出血、脑梗塞）都有脑水肿重症脑卒中（脑出血、脑梗塞）都有脑水肿颅内高压期，从发病数小时起，可持续颅内高压期，从发病数小时起，可持续 24周周。除偏瘫、失语等局灶症状外，多有不同程。除偏瘫、失语等局灶症状外，多有不同程度意识障碍等全脑症状。治疗对策目前主要度意识障碍等全脑症状。治疗对策目前主要靠对症治疗，而对症治疗措施在重症监护病靠对症治疗，而对症治疗措施在重症监护病房才能更及时、有效得到执行。房才能更及时、有效得到执行。21及时得到专科治疗及时得到专科治疗脑卒中为常见多发病，一般医院常难以及时脑卒中为常见多发病，一般医院常难以及时收入病房，而经常要急诊观察床诊治。脑卒收入病房，而经常要急诊观察床诊治。脑卒中发病最初数小时，病情变化很大，需要每中发病最初数小时，病情变化很大，需要每小时进行观察，及时调整治疗，这在一般急小时进行观察，及时调整治疗，这在一般急诊观察室难以做到。建立诊观察室难以做到。建立 “ 脑卒中监护病房脑卒中监护病房” 后将使重症脑卒中病人第一时间入院，及后将使重症脑卒中病人第一时间入院，及时得到专科治疗，将能提高救治率，减轻残时得到专科治疗，将能提高救治率，减轻残废率，带来良好的社会和经济效益。废率，带来良好的社会和经济效益。22集中使用人才和设备集中使用人才和设备重症脑卒中抢救涉及心、脑、肺、肾等多脏重症脑卒中抢救涉及心、脑、肺、肾等多脏器功能衰竭救治和心肺脑复苏等技能，还要器功能衰竭救治和心肺脑复苏等技能，还要有经颅超声多普勒、脑电、电解质生理检测有经颅超声多普勒、脑电、电解质生理检测和颅内压监测等相应的医疗设备和特别的护和颅内压监测等相应的医疗设备和特别的护理。理。23其他其他80年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重大年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重大改进，但病人存活情况确有显著改善。脑卒改进，但病人存活情况确有显著改善。脑卒中病房和脑卒中监护病房的建立也起重要作中病房和脑卒中监护病房的建立也起重要作用。用。24目前脑卒中重症监护室可开展的工作目前脑卒中重症监护室可开展的工作 建立脑卒中诊疗护理常规建立脑卒中诊疗护理常规 开展关键治疗方法的临床研究开展关键治疗方法的临床研究 开展常规监护、急救治疗开展常规监护、急救治疗25建立脑卒中诊疗护理常规建立脑卒中诊疗护理常规急性脑梗塞