慢性荨麻疹诊治策略PPT课件

慢性荨麻疹诊治策略1内内 容容定义定义病因病因发病机制发病机制分类分类诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗2内内 容容定义定义病因病因发病机制发病机制分类分类诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗3 荨麻疹又称 “风疹块 ”。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一种局限性水肿反应 临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状 慢性荨麻疹是指上述 风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续 6周以上者 。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作 （每周至少发作两次，持续至少 6周）4内内 容容定义定义病因病因发病机制发病机制分类分类诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗5分分 类类 病病 因因食物食物鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等）蒜、西红柿等）奶制品奶制品腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）食品添加剂食品添加剂药药 物物变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、 血清制剂、各种疫苗血清制剂、各种疫苗制剂）制剂）直接促组胺释放（吗啡、可待因、直接促组胺释放（吗啡、可待因、 可卡因、奎宁、阿司匹林等）可卡因、奎宁、阿司匹林等）其他药物其他药物感染感染隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等菌最多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺杆菌是否引起荨麻疹尚有争论。幽门螺杆菌是否引起荨麻疹尚有争论吸入物吸入物 花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等物理因素物理因素 摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等系系 统统 性性疾病疾病风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等单核细胞增多症等6内内 容容定义定义病因病因发病机制发病机制分类分类诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗7肥大细胞活化及活化后事件决定荨麻疹的发生发展肥大细胞活化及活化后事件决定荨麻疹的发生发展8内内 容容定义定义病因病因发病机制发病机制分类分类诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗9分分 组组 亚亚 型型特发性荨麻疹特发性荨麻疹 急性荨麻疹急性荨麻疹慢性荨麻疹慢性荨麻疹物理性荨麻疹物理性荨麻疹冷性荨麻疹冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹人工荨麻疹 /皮肤划痕症皮肤划痕症振动性荨麻疹振动性荨麻疹 /血管性水肿血管性水肿运动诱导的荨麻疹运动诱导的荨麻疹自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹感染感染 相关相关 性荨麻疹性荨麻疹其他其他水源性荨麻疹水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹接触性荨麻疹10内内 容容定义定义病因病因发病机制发病机制分类分类诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗11诊诊 断与断与 鉴别诊鉴别诊 断之流程断之流程 图图12内内 容容定义定义病因病因发病机制发病机制分类分类诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗咪唑斯汀用于荨麻疹的治疗13l减减 轻轻 症状症状l提高患者生活提高患者生活 质质 量量l减少减少 药药 物副作用物副作用治治 疗疗 原原 则则14荨麻疹的治疗一般应遵循以下三个基本环节： 病因治疗 抗组胺治疗针对组胺及其 H1受体的的治疗针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗 抑制肥大细胞释放介质15（一）病因治疗u 详细询问病史是为病人发现刺激因素和可疑病因的最重要的方法v 正确认识和评价临床的筛选变应原方法，特异性 IgE的检测只适用于少数 IgE介导的荨麻疹患者w 对物理性荨麻疹患者，通过减轻其物理刺激因素并采取适当的措施可以改善临床症状（例如对压力性荨麻疹进行减压）x 对与感染和 /或炎症介质相关的慢性荨麻疹，如有关抗生素联合抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎相关性荨麻疹有较好的疗效y 对寄生虫病和癌症或者食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭虫、去除肿瘤病灶、避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用或者至少对患者是有帮助的z 鼓励患者记日记（食物日记）是找到刺激因素或可疑病因值得推荐的方法 发现有可疑药物，应该完全避免（包括化学结构相似的药物）或必要时用另一种药物代替| 建议对物理性荨麻疹的治疗避免接触相应的物理刺激 清除 FcRI自身抗体 IgE介导的食物过敏要尽可能避免特异的食物过敏原。应注意到有一些天然食物成份或某些食品添加剂可以引起非变态反应性荨麻疹（假过敏反应） 16（二）抗组胺治疗针对组胺及其 H1受体的治疗第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇静作用，抗胆碱能作用等不良作用限制其临床应用胆碱能荨麻疹可使用有抗胆碱能副作用的第一代抗组胺药第二代非镇静类或镇静作用较低的抗组胺药对组胺 H1受体的亲和力有了较大的提高 分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量具有较好的安全性，如 咪唑斯汀 、氯雷他定和及地氯雷他定、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等应做为治疗荨麻疹的一线用药。抗组胺药物是目前唯一批准有治疗荨麻疹适应症的药物17新一代的非镇静作用类或镇静作用较低的抗组胺药（如咪唑斯汀等）还具有抗迟发相的炎性介质及其受体的抗炎作用，例如抑制嗜碱细胞和肥大细胞释放细胞因子和白三烯 B4（ LBT4）的作用。（二）抗组胺治疗针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗18（三）抑制肥大细胞释放介质 肾上腺皮质激素有较强的抑制肥大细胞介质的作用，但必需长期使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。 酮替芬是较强的肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临床的应用。 体外试验证明咪唑斯汀、曲尼斯特、氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大细胞释放介质的作用。 环孢素对抑制肥大细胞介质的释放也具有直接的作用，但因为该药不良反应发生率较高，所以不推荐作为标准治疗措施。 PUVA和 NB-UVB减少了真皮上层肥大细胞的数量，对难治性慢性荨麻疹治疗有帮助。也可试用 UVA或 UVB与抗组胺药联合治疗。19关于慢性荨麻疹治疗常见问题20推荐指南推荐指南 (成人成人 )标准剂量非镇静抗组胺药 高剂量抗组胺药 定期或视需要合并第二代抗组胺药 考虑晚上加用第一代抗组胺药 考虑增加或更换二线药物如抗白三烯药 增加或替换其他二线药物如小剂量激素或环孢素 A 21治疗指南治疗指南 (儿童儿童 )标准剂量非镇静抗组胺药 更换抗组胺药或提高剂量 增加第二个非镇静抗组胺药或晚上服用第一代抗组胺药 考虑晚上加用第一代抗组胺药 加用免疫调节剂 22增加用药剂量 治疗无效的原因可能是抗组胺药物不能全面阻断肥大细胞活化后的 3个事件，即脱颗粒、炎症因子合成和释放以及前列腺素代谢等 抗组胺药物治疗无效的病例，其组织中以多形核细胞浸润为主，血中除存在组胺外，还表现有白三烯、前列腺素、细胞因子等多种炎症介质不同程度的升高 加大用药剂量，可全面阻断组胺 H1受体，提高疗效 多数二代抗组胺药在建议处方剂量下有无抗炎作用，但在大幅增加剂量后，可表现一定程度的抗炎作用 超过常规治疗剂量二代抗组胺药存在安全性问题 目前医疗环境？23选择 抗炎 作用更明确的抗组胺药 在大剂量下，二代抗组胺药通过组胺 H1受体，都具有抑制炎性细胞因子分泌，下调黏附分子表达而表现一定的抗炎能力，但西替利嗪、非索非拉定等都是在高于治疗剂量下，才体现的抗炎作用。 目前文献表明，绝大多数二代抗组胺药物的抗炎作用是针对个别的细胞因子起作用的 个体差异大更换药物24 联合另一种抗组胺药物联合另一种抗组胺药物 建议在使用两种以上的抗组胺药物搭配使用的建议在使用两种以上的抗组胺药物搭配使用的时，用不同结构的抗组胺药物搭配使用，而不时，用不同结构的抗组胺药物搭配使用，而不是同种的结构的抗组胺药物搭配是同种的结构的抗组胺药物搭配 不同的抗组胺药物其对组胺受体的选择性是有不同的抗组胺药物其对组胺受体的选择性是有差异的，不同结构药物的搭配，能够获好疗效差异的，不同结构药物的搭配，能够获好疗效 推荐早上使用非镇静抗组胺药物，晚上使用镇推荐早上使用非镇静抗组胺药物，晚上使用镇静抗组胺药物静抗组胺药物联合药物联合药物25抗组胺药的化学结构分类抗组胺药的化学结构分类抗组胺药可分为以下几类：抗组胺药可分为以下几类：1. 单乙醇胺类：如苯海拉明单乙醇胺类：如苯海拉明2. 烷基胺类：如扑尔敏烷基胺类：如扑尔敏3. 乙二胺类：如派力苯乙二胺类：如派力苯4. 吩噻嗪类：如异丙嗪、美喹他嗪吩噻嗪类：如异丙嗪、美喹他嗪5. 哌嗪类：如羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西哌嗪类：如羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替利嗪替利嗪6. 哌啶类：如赛庚啶、咪唑斯汀、开瑞坦、依巴哌啶类：如赛庚啶、咪唑斯汀、开瑞坦、依巴斯汀斯汀26哌嗪类哌嗪类羟嗪西替利嗪左西替利嗪哌嗪环哌嗪环哌嗪环27吩噻嗪类吩噻嗪类吩噻嗪环异丙嗪 美喹他嗪28哌啶类哌啶类非索非那定赛庚啶氯雷他定地氯雷他定 咪唑斯汀依巴斯汀29 第一代抗组胺药物：应该成为联合治疗的首选，具有第一代抗组胺药物：应该成为联合治疗的首选，具有更广泛的药理作用，包括抗肾上腺素能、抗更广泛的药理作用，包括抗肾上腺素能、抗 5羟色胺羟色胺、抗嗜碱性粒细胞脱颗粒以及针对、抗嗜碱性粒细胞脱颗粒以及针对 H4受体的作用受体的作用 (H4受体与瘙痒等关系密切受体与瘙痒等关系密切 )，是发挥控制荨麻疹症状发，是发挥控制荨麻疹症状发作的重要基础作的重要基础 H1+H2 抗抗 H1和和 H2药物联合使用主要是通过相互竞争性依赖肝脏药物药物联合