慢性心功能不全ppt课件

治疗慢性心功能不全的药Drugs for the treatment of chronic heart failure1充血性心力衰竭chronic (congestive ) heart failure ， CHF 心脏收缩和舒张功能障碍，动 脉系统供血不足，静脉系统 （肺循环和体循环）淤血2慢性心衰症状动脉系统供血不足： CO 倦怠、乏力肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血3CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药， 4060年代）心循环模式（强心，利尿 +扩血管药， 7080年代）神经内分泌综合调控模式 （ 受体阻断药， ACE抑制药， AT1拮抗药，醛固酮拮抗药， 90年代 ）现代治疗目标 ： 缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量4第一节 慢性心功能不全的病理生理 正常心脏生理正常心脏生理5心功障碍 (收缩功能 ，舒张功能 ) 输出量 神经激素 (RAA ， CA ) 钠水潴留 血容量 静脉淤血 血管收缩 阻抗 顺应性 后负荷 血管肥厚、重构 心肌 1受体 心收缩力 顺应性 心肌肥大、重构 回心血量 前负荷 图 20-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节 RAA：肾素 -血管紧张素 -醛固酮： CA：儿茶酚胺； 正性肌力药； 减后负荷药； 减前负荷药； 抗 RAA系统的药； 利尿药； 改善心血管病理重构的药物； 受体阻断药； 改善舒张功能的药物 6一、 CHF时心肌的功能和结构变化1、功能变化影响心功能的因素： 收缩性 （ Ca2+ 收缩性 ）前负荷 （心室肌在舒张末期所承受的 压力，即左室舒张末压）后负荷 （泵血阻力）、 耗氧量 、 心率 收缩功能障碍（心肌收缩性 ） 舒张功能障碍 （心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低） 血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、心室压、 dp/dtmax ；左、右室舒张末压、右房压 ）.72、 结构变化 心肌细胞凋亡和 /或坏死（心肌细胞数量 ） 心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化 心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态和功能改变）8二、 CHF神经体液系统的变化（早期代偿，后期恶化）1、 交感神经系统激活NE浓度升高：胞内 Ca2+ ,心肌损伤血管收缩（后负荷 ）心率 （耗氧量 ）2、 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统 （ RAAS） 激活Ang 浓度增高（循环与局部组织）：收缩血 管、促 NE释放，促 ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌3、精氨酸加压素增多： 收缩血管 94、内皮素增多： 收缩血管，促生长致心室重构5、肿瘤坏死因子（ TNF-）增多 （巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用6、心房钠尿肽、 EDRF、 PGI2： 排钠利尿、扩张血管 （多为有益 ）10三、 受体信号转导变化1. 1受体下调，密度 2.1受体与 G蛋白脱藕联， Gs心脏对 受体激动药敏感性 ， cAMP 阻断药治疗 CHF的依据11第二节 、治疗 CHF药物的分类1、强心苷类： 地高辛 等2、非强心苷类正性肌力药： 米力农、维司力农 等（磷酸二酯酶抑制药） 3、血管紧张素转化酶抑制药： 卡托普利、依那普利 等4、血管紧张素 （ AT1）受体拮抗药： 氯沙坦 等5、利尿药 ： 氢氯噻嗪、呋塞米6、 受体阻断药 ： 普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔 等7、血管扩张药： 硝酸异山梨酯、肼屈嗪 等12第三节 强心苷类药物强心苷类 （ Cardiac glycosides， 1775)来源于植物 洋地黄毒苷地高辛毛花苷 -C毒毛花苷 -K13化学结构 强心苷 = 苷元 （配基） 糖甾核、不饱和内酯环 葡萄糖、稀有糖14构效关系1.苷元 ：是强心苷作用的关键部位 C3位 羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为 构型失效 C14位 羟基（强心必需 ) C17位 不饱和内酯环（打开，被饱和失效） 甾核上 “OH”数目影响药动学（ OH多 极性高）毒毛花苷 -K（ 4个 “OH”） 速效、短效洋地黄毒苷（ 1个 “OH”） 慢效、长效数目 作用加强稀有糖 维持久2.糖15体内过程吸收率 起效 作用消 半衰期 消除 肝肠循环 (%) 时间 失时间 方式 (%)洋地黄毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主 26 地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90% 肾排 毛花苷 C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100% 少min毒毛花苷 K 2-5 5-10 6h 19h 100% 少min 肾排16药理作用(一）对心脏的作用1.正性肌力作用 （ positive inotropic action)直接作用于心脏（在体、离体、体外培养 细胞） 收缩加强、敏捷表现： 心脏左室压力上升最大速（ dp/dtmax) 心肌最大缩短速率 (Vmax）收缩速度加快（敏捷） 左室功能曲线左移、上升（见图）1718结果：（ 1） 衰心心输出量衰心 心收缩力 CO 交感强力 外阻恶性循环， CO进一步减少强心苷192021（ 2）衰心工作效率 室壁张力 T=P(室内压） R(心室半径） 心肌收缩力 每分射血时间 每博射血时间 心率肾上腺素？心肌耗氧因素 强心苷作 功 耗氧量22强心苷作用机制 抑制 Na+-K+-ATP酶 正性肌力作用： 酶活性部分抑制（约 20 ） Na Na -Ca2+交换 内 Ca2+（ Ca2+内流、释放 )中毒机制 ： 酶活性抑制 30% 中毒 （心律失常） 细胞内失 K+ 最大复极电位细胞内 Ca2+堆积 后除极与触发活动（治疗量）（过量）接近阈电位 自律性0相除极速度、幅度 传导抑制232425对心肌电生理的作用电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维自律性 降低 增高传导性 减慢有效不应期 缩短 缩短264. 对心电图的影响治疗量： T波压低，双相，倒置ST-T波呈鱼钩状P-R间期延长 （房室传导减慢）Q-T间期缩短 （复极加快，浦肯 野纤维、心室肌 APD缩短）P-P间期延长 （心率 ）中毒量： 各种心律失常27（ 二）对肾脏的作用强心苷 CO 肾血流量Na+-K+-ATP酶 （肾小管细胞） Na+重吸收 利尿抑制 RAAS活性（三） 对血管的作用正常人 收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，心衰病人 强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部血流增加28临床应用1.CHF： 增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流 动力学，缓解症状（水肿、 呼吸困难），提高 生活质量。伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗 效好严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎 无效贫血、甲亢、 VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发 CHF较差2. 心律失常心房颤动： 减慢房室结传导，减慢心室率心房扑动： 缩短心