乳腺癌的综合治疗PPT课件

乳腺癌的综合治疗1趋势：发病率上升 很多国家乳腺癌发病率均逐年上升。 1950s后，亚洲低发国家和地区乳腺癌发病率几乎翻番。 美国部分地区 1930s起乳腺癌发病率持续上升， 1940-1982升高 65%。 美国全国 1973-1995各年龄组非裔、白人乳腺癌发病率上升了 10%-51%。2趋势：死亡率开始下降 死亡率总体与发病率平行。 低发国家和地区死亡率持续上升。 美国 1973-1990死亡率每年上升 0.2%，但 1990年起乳腺癌死亡率每年下降 1.7%，现为 1950年以来最低值。 英国、瑞典、荷兰等高发国家乳腺癌发死亡率也开始下降。 下降原因 ： X线普查、全身性辅助治疗的规范和普及。 辅助化疗和内分泌治疗适应证趋于放宽、高效化疗方案得到认可、三苯氧胺应用时间已经延长。 3趋势：生活质量提高 同一时期乳腺癌手术趋于保守。标准术式：（扩大）根治术 改良根治术 保留乳房腋窝淋巴结清扫 、 、 级 、 级 根治性手术后放疗趋于保守。适应证：全部 期以上、中央和内侧肿瘤等 4个或更多 LN+的 期及全部 期范围：胸壁、腋窝、内乳、锁骨上 胸壁、锁骨上 转移性乳腺癌内分泌治疗优先原则及内分泌药物的迅速发展。 止吐、升白、止痛药物的进展。 对生存总体无负面影响，但提高了生活质量。4途径：诊断、治疗规范化 强调有依据：尽可能应用为规范临床研究证实可提高 生存率 和 /或 生活质量的方法诊断、治疗（循证医学原则） 严格按照原研究方案实施诊治措施5非浸润性 （ 0期 ） 乳腺癌 小叶原位癌 (LCIS): TisN0M0; 导管原位癌 (DCIS): TisN0M0.6小叶原位癌特点 镜下病灶。 不可触及，无直接 X线征象。 X线检查和普查是疑及本病的关键。 良性疾病活检偶然检出。 多中心 (60%80%)、双侧发生 (约 1/4)。 本身没有致命危险。 为乳腺癌发病高危因素：68倍， 1%/年，双侧相同，1/3为小叶浸润癌。7导管原位癌特点 可以形成肿块。 可触及，可有 X线直接征象。 普查可以提高检出率。 有多种亚型。 侵犯范围、恶性度不一。 少数有微浸润、腋窝淋巴结转移、甚至可能存在亚临床的全身性转移。 本身一般不会有致命危险。 很多患者将来会发生浸润癌。 浸润癌一般发生在导管原位癌附近。 也可以在其他部位出现新癌灶。8原位癌局部治疗原则 重在防止发生浸润癌。 小叶原位癌 双侧全乳切除效果肯定。 导管原位癌 患侧全乳切除效果肯定。 目前小叶原位癌多主张观察，多数导管原位癌可以考虑保留乳房。小叶原位癌 无须切缘干净和放疗。导管原位癌 要求切缘干净； 病灶弥漫者宜行全乳切除； 放疗常可降低复发率。 无须常规腋清扫。9非浸润性乳腺癌局部治疗常见 “缺憾 ” 小叶原位癌 患侧全乳切除； 患侧改良根治术； 加用放疗。 导管原位癌 患侧保留乳房治疗切缘不净； 保留乳房不进行放疗（非低危者）； 患侧全乳切除加放疗； 患侧改良根治术； 患侧改良根治术加放疗。10原位癌全身性治疗原则 特定高危人群的乳腺癌预防。 小叶原位癌 5年三苯氧胺可以降低浸润癌危险56%(NSABP P-1, 1998)。 导管原位癌 5年三苯氧胺 (NSABP B-24, 1998)：浸润癌复发危险降低 44%，同侧、对侧乳腺癌和远隔转移危险总计下降37%。 受体状况不影响三苯氧胺应用。11非浸润性乳腺癌全身性治疗常见 “缺憾 ” 应用化疗。 依据受体状况选用三苯氧胺。12早期 （ 、 ） 乳腺癌 期： T1N0M0 A期： T0N1M0、 T1N1M0、T2N0M0 B期： T2N1M0、T3N0M0-肿瘤 5cm，未侵犯胸壁和皮肤腋窝淋巴结未融合或粘连没有全身性转移（包括锁骨上）13浸润性乳腺癌全身性疾病的概念 全身性转移是乳腺癌致死的主要原因。 一旦出现浸润，就有全身性转移的可能。 全身性转移有临床转移和亚临床 (微小 )转移之分。 有临床转移者即为 期，基本不能治愈。 只存在亚临床转移的乳腺癌属可治愈乳腺癌。 亚临床转移灶发展为临床转移灶便会对生命构成威胁。 不同患者存在亚临床转移灶及发生临床转移的危险不同。 并非所有病人都存在 亚临床转移灶。 14浸润性乳腺癌全身性疾病与治疗 非临床转移浸润性乳腺癌治疗重点：清除全身性亚临床转移灶，预防临床转移的发生，进而避免死亡。 亚临床转移灶的清除需要全身性治疗。 局部治疗措施对已有全身性转移灶无能为力。 局部治疗目的：去除发生全身性转移的局部危险，保证一定的局部控制效果。 达到这一目的后，过度应用局部治疗对挽救患者生命并无价值。 局部治疗措施的选择主要取决于局部复发危险。 在可手术患者，全身性转移危险不影响局部治疗措施的选择。15浸润性乳腺癌治疗原则最大限度争取长期生存机会，在保证生存机会的前提下避免不必要的生活质量损失。强调诊治过程的整体性 ，合理选用、有序应用、规范实施相应的治疗手段。局部治疗措施强调适度。全身性治疗措施强调有选择。16 、 期浸润性乳腺癌局部治疗保留乳房为首选 生存率方面：保留乳房治疗与根治性手术的 5、 10、 15年以上长期生存率相同。即保留乳房不增加全身性转移机会，亦即再扩大切除范围也不会提高生存率。 局部复发率：既往研究表明局部复发率略高于根治性手术，一般低于 1%/年。近期一些研究中某些患者保留乳房治疗后的局部复发率已经控制在 0.5%/年以内。 生活质量方面：可以保持较为满意的体态和性别角色，维持良好的生活质量、家庭、社会生活的稳定性。 17 、 期浸润性乳腺癌局部治疗保留乳房治疗组成 保留乳房治疗保留乳房手术 +放疗 (所有病人 ) 保留乳房手术局部（肿瘤 +周围组织）切除 +腋清扫 放疗全乳照射 +瘤床加强照射腋窝淋巴结转移 4锁骨上放疗18 、 期浸润性乳腺癌局部治疗保留乳房降低局部复发率的方法 规范局部治疗：病理学切缘没有癌残留；常规放疗，瘤床加强照射。 全身性治疗：辅助化疗； 内分泌治疗。 分别可降低数倍。19浸润性乳腺癌局部治疗常见 “缺憾 ” 术前检查不全，难以评估全身性转移、对侧乳房癌灶、患侧是否多灶，难以确定局部治疗价值与方法。 片面强调局部治疗价值，选择过激的局部治疗方法：忽略保留乳房治疗；过多应用放疗。 手术操作不规范：保留乳房局部手术钝性操作过多，滥用电刀；保留乳房遗留病灶或不进行切缘癌残留检查；根治性手术遗留乳腺组织；腋窝淋巴结清扫不到位；常规进行 级（锁骨下静脉胸廓入口处、锁骨下）淋巴结清扫。 放疗方法不当：保留乳房忽略放疗或瘤床加强照射； 过多照射腋窝或内乳淋巴结。20乳腺癌术后辅助性全身治疗 主要针对全身性微小转移灶的治疗。 临床研究资料极为丰富。 有很多价值独特的前瞻性随机对比研究，还有一些对有共性的具体研究进行的汇总分析。 具体研究往往由于样本量的限制只能判断出辅助治疗具有提高生存率或加重毒副作用的趋势，达不到统计学意义而无法得出结论，或者得出不确切的结论。 汇总分析是将各相关具体研究的原始资料汇总为一个大规模资料库，再进行统计学分析。它可以提高统计检验能力，发现一些细微差异，并克服某些偏倚。21CMF足量化疗的价值（ 6年无复发生存率 %）22早期浸润性乳腺癌化疗常见 “缺憾 ” 普通病人因担心不良反应、抑制免疫拒绝化疗； 因绝经或 50、 60岁以上拒绝化疗； 忽略适应证，无选择地化疗； 术后休息时间过长或把化疗拖延到放疗后； “持久战 ”、 “间歇战 ”； “味精式 ”小剂量化疗； 固守 CMF “黄金 ”方案； 自行拟订化疗方案，或应用非辅助治疗方案； 擅自更换化疗药物或改变用法； 无原则地加用辅助药物，包括免疫治疗药物。23TAM辅助治疗 服药时间与 EREBCTCG, 1998 overview24三苯氧胺辅助治疗结论 -1 三苯氧胺是目前唯一已经被大规模长期随访研究证实可以显著改善 15年以上无复发生存率和总生存率的内分泌辅助治疗药物。 总体治疗价值随服药时间延长而愈发显著， 50岁以下尤著。 “三苯氧胺对 50岁以下妇女无效 ”只适用于服药 12年时，尤其是仅服药 1年时。 服药 5年各年龄组均有显著疗效，总体降低47%复发危险和 26% 死亡危险。25三苯氧胺辅助治疗结论 -2 50岁以下用药 5年可降低 45%复发危险和 32% 死亡危险，疗效不亚于其他年龄组，而最年轻的 40岁以下组可降低 54%复发危险和 52% 死亡危险，疗效最佳。 ER+年轻病人单纯进行化疗预后差而三苯氧胺疗效突出，更应强调用三苯氧胺；用药时间影响疗效显著，更应强调用足 5年。 腋窝淋巴结有无转移者疗效相近。 ER+时 PgR状况对疗效无影响。 ER-者无效。 用药 5年可以降低对侧乳腺癌发病率 2.1/ 年（ 47%危险）。26三苯氧胺辅助治疗结论 -3 用药 5年可以增加子宫内膜癌发病率 0.9/ 年，约为其降低对侧乳腺癌发病率 （ 2.1/ 年 ）的一半，为其降低乳腺癌术后复发率的约1/20。 乳腺癌预后不如子宫内膜癌，复发的乳腺癌基本不能治愈。 用药 5年子宫内膜癌致死增加 0.2/ 年，相当于三苯氧胺降低乳腺癌死亡数量的 1/3040，因此应用三苯氧胺利远大于弊。 国人子宫内膜癌发病率远低于西方国家，服用三苯氧胺可能更安全、利弊比值更大。27早期浸润性乳腺癌三苯氧胺辅助治疗常见 “缺憾 ” 认为三苯氧胺治疗力度小、毒副作用大而忽视三苯氧胺辅助治疗。 认为绝经前妇女疗效差而拒绝应用三苯氧胺。 因担心子宫内膜癌拒绝应用三苯氧胺。 因子宫内膜增厚停用三苯氧胺。 服药时间不足 5年，尤其年轻妇女。 雌激素受体状况不明者拒绝应用三苯氧胺。 因为肿瘤 HER-2（ P185、 erbB-2） 阳性而拒绝应用三苯氧胺。 与化疗同时应用三苯氧胺。 用其他药物替代三苯氧胺进行内分泌辅助治疗。 认为服用三苯氧胺必然绝经。 化疗、三苯