小儿发热及处理ppt课件

小儿发热及处理小儿发热及处理1l发热是儿科最常见的症状，是发热性疾病的重要病理过程和临床表现。婴幼儿对发热较为敏感，易致 “高热惊厥 “，但发热本身又可增强某些防御反应，且热型和热程又可反映病情变化，可作为诊断、评价疗效和估计预后的重要参考。目前不少医生凡遇高热均应用氟美松、安痛定注射强行解热，极易产生不良后果。故有必要正确认识和处理发热。 2一一 发热概念发热概念 l临床上常把体温上升超过正常值 0.5摄氏度称发热（ Fever,Pyrexia）。 l腋温 37 (5分钟 )l口温 37.3 (3分钟 )l肛温 37.5 (2分钟 )3体温调定点概念（体温调定点概念（ set point） l发热是下丘脑热调节中枢体温调定点增高引起的体温升高，即致热源引起体温调节机构的内控性反应，把体温上调到符合体温调定点的新水平。所以体温升高是通过生理机制而实现的。多数体温升高（如传染性或炎症性发热）均是如此。 4超高热（超高热（ Hypertherma）l少数病理性体温升高可超过体温调定点水平，称超高热（ Hypertherma），是体温调节机制失控或调节障碍的结果，可见于中暑、甲状腺机能亢进、下丘脑有退行性病变破坏体温调控、截瘫之类神经系统疾病时，严重皮肤病患儿亦可因散热障碍致体温过高。一般而言，体温超过 41摄氏度即很少有生理机制介导的。 5二、发热的分类二、发热的分类l按体温高低可分为四类，以腋表为准。l低热 37 37.9l中度发热 38 38.9l高热 39 40.9l超高热 41 6l 按发热时间长短可分为四类l 短期发热指发热 2周 ,多伴有局部症状及体征l 长期发热指发热 2周 ,有的可无明显症状及体征 ,需实验室检查帮助诊断l 原因不明发热 (FUO)指发热持续或间歇超过 3周 ,经体检及常规辅助检查不能确诊者l 慢性低热指低热持续 1个月以上7发热的常见热型发热的常见热型l 稽留热 :持续发热 ,体温波动很小 ,一般不超过 0.6l 弛张热 :发热体温波动上下 2 3 ,但未回到正常l 间歇热 :发热回到正常至少 24小时又发热l 双峰热 :24小时内发热有两次高峰l 复发性或再发性热 :发热多次发作 ,每次持续数日 ,发作期间 1至数日正常l 不规则热 :热型无一定规则8三三 发热原因发热原因 l 致热原和激活物：分内外两种致热原。内致热原（ Endogenous Pyrogen， EP）是人体多种细胞经各种激活剂刺激所产生的致热物质， EP是一种小分子蛋白质，能直接作用于体温调节中枢的神经细胞。内致热原是感染与炎症引起发热的共同因素。外致热原（ Exogenous Pyrogen）（病原体或致炎刺激物）乃是体内产生致热原细胞的激活物（Activactors），也可称发热激活物。 9主要发热激活物主要发热激活物 l 1 微生物：革兰氏阴性菌的胞壁内含有内毒素（ ET），是一种有代表性的细菌致热原。 ET激活了产内生致热原细胞，使其释放白细胞致热原，引起发热。革兰氏阳性菌菌体可分离出外毒素亦可释放白细胞致热原。 病毒感染激活白细胞致热原，其作用可能与红细胞凝集素有关。2 致炎物和炎症激活物：有些致炎物如尿酸结晶、硅酸结晶及非传染性炎性渗出液中都含有激活物，均可释放白细胞致热原。 10l 3 抗原抗体复合物：抗原抗体复合物可激活产生和释放白细胞致热原。4 淋巴因子：淋巴细胞不产生和释放内生致热原，但抗原或外凝集素能刺激淋巴细胞产生淋巴因子，后者对产生内致热原细胞有刺激作用。 5 类固醇：体内某些类固醇产物对人体有明显的致热性，如睾丸酮的中间代谢产物本胆烷酮。石胆酸也有类似作用 。 11内生致热原（内生致热原（ Endogenous Pyrogen， EP） l 白细胞致热原（ Leucocytic Pyrogen, LP） LP能释放致热原，因来自体内故称内生致热原。中性粒细胞、血单核细胞和组织巨噬细胞受激活后均能产生、释放LP。 LP除引起发热外，还引起许多疾病炎症反应。现已公认 LP即 IL 1。 除 LP外近年来又发现三种内生致热原 : 12（ 1）干扰素（ Interferon， IFN）是细胞对病毒感染的反应产物；（ 2）肿瘤坏死因子（ Tumor Necrosis Factor, TNF），是巨噬细胞分泌的一种蛋白质， INF双相热的第一峰是 TNF直接作用于体温中枢所致，第二热相是通过 LP而引起的；（ 3）巨噬细胞炎症蛋白 1是一种肝素结合蛋白质，对人体多形核白细胞有化学促活作用 13内生致热原的作用方式：即要经过一段潜伏期，很可能要通某种或多个中间环节，导致调定点上移，再通过调温反应而引起发热。许多作者推测有某种或某些中枢介质参与发热的中枢机制。最受重视的是前列腺素 E（ PGE）、 cAMP和Na+/Ca2+比值。14四四 发热机制发热机制 l 发热机制较复杂，第一环节是激活的作用，第二环节，即共同的中介环节，主要是 EP；第三环节是中枢机制。 LP在下丘脑通过中枢介质引起体温调定点上移，也不排除激活物的降解产物或外周介质到达下丘脑的参与作用；第四环节是体温调定点上移后引起效应器官的反应。 15l 从体温中枢发出调温指令到达产热器官和散热器官。即一方面通过运动神经引起骨骼肌的紧张度增高或寒战使产热增多，另一方面交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，由于产热大于散热，体温乃相应上升直至与调定点新高度相适应。 161718五五 发热时机体代谢与主要机能发热时机体代谢与主要机能变化变化 l （一）代谢改变：1 蛋白质代谢：传染病伴高热者蛋白质分解加强，尿氮较正常增加 23倍。2 糖和脂肪代谢：发热时糖代谢加强，葡萄糖无氧酵解也增强，组织内乳酸增加。发热时脂肪分解也显著加强并用氧化不全，病人可出现酮血症和酮尿。3 水盐代谢：发热高峰时，尿量常明显减少， Na+和 Cl滞留体内。高热使皮肤和呼吸道水分蒸发增多。加上出汗和饮水不足，可引起脱水，脱水也可加重发热。 19l （二）生理机能变化：1. 心血管机能变化 体温上升 1摄氏度，心率每分钟平均增加 18次。心率加快使心输出量增多，对心肌劳损或心肌有潜在病灶的患者，则加重心肌负担，可诱发心衰。体温骤退，特别是用解热药引起体温骤退时，可因大量出汗而导致休克。2. 呼吸机能改变 发热时血温刺激呼吸中枢并提高了呼吸中枢对 CO2的敏感性，使呼吸加快，危重病人可出现一过性呼吸性碱中毒。 3. 中枢神经系统机能改变 表现头痛，有的病人有谵语和幻觉，高热惊厥常见于 5岁以下小儿。 20六、发热对机体的影响六、发热对机体的影响 l 可能发热与疼痛有关，但尚无资料说明发热本身可引起疼痛。发热还可加剧炎症反应。另一方面发热是机体的适应性反应。是机体抗感染的机制之一。发热时各种特异和非特异性免疫成分均增强，如中性粒细胞的移行增加，中性粒细胞产生大量抗菌物质（如超氧阴离子）、干扰素生成增加，干扰素的抗病毒及抗肿瘤活性增加， T细胞繁殖旺盛，以及缺铁环境中微生物生长减少等。人体对感染作出的反应，可能是一种有助于战胜这种疾病的适应性变化 ，用药物降温，实际上是支持微生物的致病作用，至少可使病程延长。 21WHO对婴幼儿发热处理的观点是对婴幼儿发热处理的观点是什么什么l WHO规定，肛温在 39C以上时应用解热剂。l 2个月以下婴儿肛温 38 5C时均应认为有感染或严重感染存在，应首先进行抗感染治疗，而不主张先用解热剂。22l 对 2个月以上小儿，一旦作出治疗发热的决定，即应选择适宜的解热方法。传统治疗包括药物和非药物两方面。l 首先应选择非药物治疗，包括多饮水、降低室温 (夏季 )、脱去过多的衣服、确保患儿处于凉爽 (但不寒冷 )通风环境中。 WHO 不主张传统的在高热时应用冷、温水或酒精擦浴的降温方法，研究证明这种方法违反了生理机制。冷、温水擦浴可加重肺炎和其它疾病；酒精擦浴则可经皮肤吸收，使婴儿产生酒精中毒症状。 23儿童发热处理办法儿童发热处理办法24一、物理降温法一、物理降温法l 发热是由于丘脑下部体温调节中枢的调定点升高而出现产热增多和散热减少，导致体温上升的现象。多为人体的一种保护性反应，有利于疾病恢复。只有在易出现发热惊厥的小儿或肛温在 39 以上时，可用非甾体类解热药物如扑热息痛、布洛芬等，多有良好的退热效果。在体温高于 41 的紧急情况下急需迅速降低体温时，可以使用物理降温。但要注意避风，并要随时观察孩子的精神状态。通常体温降到 38 即可。如出现皮肤发花等异常情况，应停止物理降温 。25l1. 辐射降温法：小儿高热时，若周围环境温度不很冷，采用揭去被子、解开衣服等是促进人体散热的最好方法。主要适用于新生儿。 26l2. 温水降温法 1) 温水擦浴：解开患儿衣服，如室温在 22 以上可脱去所有衣服。用小毛巾在温水 (32-34 )中浸透，给患儿进行擦浴，持续擦洗前额、枕部、颈部、腋窝、腹股沟部等大血管流经处及四肢 20min左右。2) 温水洗浴：将门窗关好，不可有对流风或直吹风，室温在 2426 之间，水量以没至躯干为宜。托起关肩部，身体卧于盆中，时间以510min为宜，半小时后测体温。注意：水温不可过冷或过热，浴中需加水时应在远离患儿处搅动。病情重及精神、面色、呼吸出现异常应立即停止。27l3) 温湿敷： 30度左右温水沾湿大毛巾。注意事项同上。按着热的扩散原理，随孩子的大小，用小毛巾或大毛巾浸泡于低于病儿体温 12度的温水中，拧干后辅放在患儿的胸腹部，或裹住患儿身体，只需露出面部及足底约 10min左右更换一次。如病儿脸色发紫、发抖、四肢发凉时，应停止使用。4) 温水浸足法：用低于体温 2 3 的温水浸足 30min。 28l2. 冷敷降温法：温水降温法及解热剂无效时，在应用冬眠灵的基础上使用。1) 冷湿敷法：将毛巾浸湿在冰水或冷水中后拧成半干，将毛巾放在病孩头上，待毛巾变暖后更换，两块小毛巾可交替使用。高热时还可以放在额部、腋下、大腿根部。2) 冰敷法：将 10% 盐水冰袋外边用布包好，将冰袋按平，置于前额或置于枕后，如没有冰袋可将 10% 盐水放于热水袋或双层塑料袋中冰冻后应用，情况紧急时也可用冰棍代替。注意：皮肤和冰袋之间要用毛巾或手绢隔开，以免患儿不舒服或局部组织冻伤。胸部和腹部不可放冰袋，以防止心率减慢或腹泻。29l3) 酒精擦浴：酒精是一种挥发性液体，同时也具有刺激皮肤血管使之扩张的作用，从而有利于热