围手术期和妊娠糖尿病胰岛素 ppt课件

围手术期和 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病胰岛素的应用1主要内容 糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病糖尿病与手术2手术对糖尿病的影响v应激（ 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤） 的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素 、 GH、 CA、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速3 血管活性肠肽 (VIP)、 PRL、 血管加压素 (VP)等水平升高 巨噬细胞 白介素 -1和肿瘤坏死因子 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重手术对糖尿病的影响4v代谢率增高： 糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足v手术患者酮症倾向明显手术对糖尿病的影响5糖尿病对手术的影响v糖尿病增加误诊v糖尿病增加死亡率： 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的 1.5倍v糖尿病患者低血糖危险性明显增加6主要内容 糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病7手术类别中、大型中、大型手术手术 急诊手术急诊手术择期手术择期手术 小型手术小型手术手术类别（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等） 0.5 1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等） 1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术8血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖9血糖控制的目标v 择期手术：血糖控制在 8.5mmol/L左右 （ 710mmol/L）v 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即 5.8-6.7mmol/Lv 急诊手术： 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定，血糖最好控制在 14mmol/L以下再施行手术 诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖 直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖10主要内容 糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病11术前高血糖的处理v原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下 小型手术* 处理a.术前 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖药c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量12术前高血糖的处理v需要用胰岛素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症 空腹血糖在 8.3mmol/L以上 手术类别为中、大型手术*处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗a 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中长效胰岛素睡前c 根据血糖调整胰岛素剂量 13术中高血糖的处理v原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖v需要用胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素 1/3 2/3剂量 (皮下注射) 中、大型手术：a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（ GIK）b. 血糖宜控制在 6.7 11 mmol/L， 不宜低于 3.0mmol/或 超过 14.0mmol/Lc. 胰岛素泵，仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d. 术中血糖监测每 2小时 1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每小时一次 14葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（ 5或 10）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为 0.3u 0.4u： 1g或 3 4g :1U）氯化钾 (20mmol/L=1.5g/1000ml）v5 葡萄糖 500ml + 胰岛素 6u 10u+10 KCl 7.5 mlv10 葡萄糖或 5葡萄糖盐水 500ml + 胰岛素 16u 20u + 10 KCl 7.5 ml15v术中葡萄糖需要量u 术中葡萄糖成人每分钟 2 4mg/kg， 儿童每分钟5mg/kgv术中胰岛素需要量u 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素 0 3 0 4uu 肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量注意点16术后高血糖处理小型手术 v 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质v 控制血糖，空腹血糖 6.0 9.0mmol/L， 餐后 2小时血糖8.0 11.0 mmol/Lv 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素v 注意病情变化和伤口情况v 有感染倾向者加用抗生素17术后高血糖处理中、大型手术：1监测指标v 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每 2 4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）v 血糖控制（同前）2注意糖尿病急性并发症18v根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度v术后禁食者必须 24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射v伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药v原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗胰岛素应用19主要内容 糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病20妊娠期间的糖尿病 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指 妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常 糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社， 2008年 9月第一版， p5721妊娠合并糖尿病的发病率 所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病约占 80%-90%孕前已诊断糖尿病的患者约占 10-20%杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社， 2008年 9月第一版， p5722糖尿病对孕妇及后代产生不良影响后代 母亲近期影响胎儿畸形；流产；巨大儿；产伤；胎儿生长受限；胎儿死亡；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症等先兆子痫剖腹产远期影响 后代的肥胖、糖尿病、高血压 、冠心病等危险性增加 远期糖代谢异常 2型糖尿病23妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响血糖胰岛素母亲胎儿胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社， 2008年 9月第一版， P251胎盘24成年糖尿病发生风险出生体重Programmedfor “thrift”孕妇高血糖糖尿病危险2500g 4000g25GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注：表中数据为均值或百分比值血糖未控制 血糖控制良好 P n生产时平均妊娠周数新生儿体重 (g)巨大胎儿 (g)4000-45004500大于胎龄儿剖腹产更高水平护理新生儿低血糖复合并发症 *118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0140mg/dLOGTT，两项或以上异常GDM诊断成立50gGCT（葡萄糖负荷试验）：随机口服 50g葡萄糖 (溶于200mL水中， 5min内服 )，服糖后 1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖28高危因素 高发种族 (西班牙 /非洲裔美国人 ;东南亚 ) 年龄 30岁、肥胖 孕前患 PCOS月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史 (GDM史、畸形儿、胎死宫内巨大儿史 ) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多29GDM的诊断标准75克 OGTT空腹 5.3mmol/L (95mg/dl) 餐后 1小时 10.0mmol/L(180mg/dl)餐后 2小时 8.6mmol/L(155mg/dl)餐后 3小时 7.8mmol/L中华医学会妇产科学分会产科学组 . 中国实用妇科与产科杂志