小儿白血病诊治PPT课件

小儿白血病小儿白血病1一、前一、前 言言 白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖的疾病。21990 1992年上海市年上海市 15岁以下岁以下儿童恶性肿瘤发病比率儿童恶性肿瘤发病比率类型 比率（ %） 类型 比率（ %）白血病 35.11 骨瘤 3.79中枢神经肿瘤 23.49 视网膜母细胞瘤 1.52淋巴瘤 11.12 肝肿瘤 2.28神经母细胞瘤 3.79 睾丸肿瘤（男） 1.72软组织肉瘤 2.28 卵巢肿瘤（女） 3.66肾母细胞瘤 5.55 其他 7.3431990 1994年年 19家医院儿童白血病及恶性家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布肿瘤年龄分布总数 25 109/L3 胸部 X线片示纵隔肿物 1免疫分型为 B细胞型 3 形态分型为 L3或糖原染色阴性1免疫分型为 T细胞型 2 发病年龄 10岁 1合并中枢神经系统浸润 2 发病年龄 5cm 1 染色体 t（ 9， 22）改变 3淋巴结肿大直径 2.5cm 115 随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素，甚至是相对独立因素，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后的评估。目前将其分为高危、中危、低危三种。16急性淋巴细胞白血病分型 中危：（具备其中之一为中危） 外周血 WBC5万， 10万 T细胞白血病 起病诱导期已发生 CNSL 染色体为低二倍体（ 12岁17急性淋巴细胞白血病分型 高危（具备其中之一为高危） 年龄 1岁 WBC 10万 早期治疗反应不佳（ 3个时间点中第 1、3点） 染色体核型异常，呈 9:22， 4:11 有 MDS转来或继发性白血病18三、治 疗 白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，这个信念作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。19 白血病细胞动力学特点及意义 细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结束 G1期 增殖细胞群 S期 M期 G2期 暂不增殖细胞群 G0 期细胞20 白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告为 5 8天，而正常骨髓细胞为 2 4天。所以现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋势，最终消亡，癌细胞理论增长和有关治疗的概念。21白血病治疗原则 早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗 在一定剂量范围内，药物剂量增加 1倍，对白血病细胞的杀伤力增加 10倍，一个用药充分、有效的一个疗程化疗可杀伤 2 5个对数级白血病细胞。 初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击的主要是白血病细胞。 最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。22 防止耐药性产生。 用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的标准，也是有效的诱导缓解所必要的过程，实践证明：化疗后 WBC最低值小于 0.5109/L比高于0.5109/L其最终效果好。 强化疗效方案尽可能在 1年内（特别是前半年）集中使用。23 在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好不要超过 10天，一般在 5 7天，因为白血病细胞的破坏大多发生在 7天之内，延长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最大反应要在停止治疗后 7 10天才出现。 随着白血病生存期的延长， CNSL发病率明显上升，尤其 ALL可高达 40 50%。24 治疗方法有：全脑 +全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗 +鞘注 MTX； HD-MTX+鞘注 MTX 个体化 根据病人的体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数100109/L时，可先选择较温和的化疗方案，如 VP或 VCP，使病人肿瘤负荷下降，一般情况好转后，再用强烈化疗 。25 根据病人经济条件选用治疗方案 病人对治疗的反应，尤其是对强的松试验的反应，比诊断时的分型对预后更重要，有研究报告：原始 +幼稚细胞在化疗 7天后骨髓中25%的只有 47%。 根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在实验中。26 具体方案诱导缓解： VDLP巩固治疗： CAT早期强化：维持 加强 强化 维持 27 实践证明，儿童白血病的化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化的化疗方案是提高白血病化疗效果的关键。28ALL化疗方案高危（ HR-ALL）诱导缓解VDS 3mg/m24次 1/周 IVIDA 10mg/m23次 1/天 VDL-ASP 8000-1000C/m210次 1/隔日 IM或 VDPred 60mg/m228天 PO巩固治疗CTX 800mg/m2 1次 VDAar-C 2克 /m24次 2/日 VD6-AP 75mg/m27天 1/日 PO29高危（ HR-ALL）髓外防治MTX 5克 /m23次 1/10天6MP 50mg/m27天 1/日 PO鞘注 3次 1/10天早期强化VDS 3mg/m22次 1/周 IVIDA 10mg/2次 1/周 VDL-ASP 6000-10