下壁心肌梗死相关动脉的心电图分析

辽宁医学院附属一院心研所刘仁光随冠造和 PCI的广泛临床应用ECG无创分析 IRA已成为现实在 IRA分析中最复杂的是下壁三支闭塞均可引起下壁心肌梗死A 右优势 B 左优势 C 回绕型下面看几个具体病例下面看几个具体病例例 1. 男患， 58岁，胸骨后压榨性疼痛 3小时图 1 A 、 、 aVF、 V6 ST， V1 V ST示下（后）壁、侧壁 AMI。 提示左旋支闭塞图 1 B V4R V 6RST示右室 AMI提示右冠脉近端病变冠造：冠造： 右冠优势型近端闭塞右冠优势型近端闭塞植入支架后证实：植入支架后证实： 左室后侧支粗大，直到左室侧壁左室后侧支粗大，直到左室侧壁冠冠 造造 图图 A 支支 架架 后后 B例 2 .女患， 63岁，心前区疼痛 2小时入院图 2 A 房颤、频发室早（ R on T）多形室速图 2 B 转为室颤图 2 C 电除颤后， ST 、 、 aVF、 V6 下壁、侧壁 AMI；虽 ST ST ,但 STV3 / ST 1.2 ，且 STV4R。提示左旋支闭塞冠状动脉造影支架后支架后（左足位）（左足位）支架前支架前（右足位）（右足位）左旋支中段闭塞（左优势）左旋支中段闭塞（左优势）例 3 .男性， 55岁，持续性胸痛 3天图 3A CRBBB， STV2_V6+ ST 、 、 aVF （前壁 +下壁 AMI）提示 前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）图 3B 右胸导联无 ST段抬高图图 3 C 次日心电图，右束支阻滞消失次日心电图，右束支阻滞消失冠状动脉造影支架前 支架后 前降支近段闭塞（回绕型）讨 论 要 点一 、下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现二、 下壁心肌梗死相关动脉识别1 、前降支闭塞2 、右冠脉与左旋支的识别三、 分析中应注意的问题下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现右冠脉的分支与供血圆锥支： 肺动脉圆锥部窦房结动脉： 窦房结和右房右室支： 右室前壁锐缘支： 右室侧壁后降支： 下壁左室后（侧）支： 左室后、下壁房室结支： 房室结、 His束、左束支、左后分支 1.右冠脉闭塞致下壁右冠脉闭塞致下壁 MI表现表现图 4下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现右冠闭塞部位与下壁 MI表现（ 1）右冠脉近端（第 1右室支发出前）u 大面积右室（ V3R V6R）和下壁（ 、 、 aVF） MI（右心衰， BP ）消减下后壁损伤引起的 STV1_V3 （有助与旋支鉴别 )u 右前 ST甚至 STV1_V3 （而类似并前壁 MI，见图 5）u 可影响 AVN动脉（缓慢心律失常）（ RMI）图 5 右冠近端闭塞 :下壁 +右室 MI,见 STV1_V3 （递减） ,无 QRS变化表 1 右冠脉近端闭塞引起 STV1_V3 抬高与前壁心肌梗的鉴别STV1-V3（ V5） QRSV1-V3 STV4R-V6R 冠状 动 脉造影 右冠脉近端闭塞逐次减低 无改变 明显抬高 右冠近端闭塞前壁 AMI 明显，常 V2 V1 常有坏死型改变无明显抬高 前降支闭塞（ 2）中段闭塞（右室支发出后 十字交叉前 )u 右室侧壁（ V6R、 V7R） + 下（后）壁 MIu 指向右下 ST向量： ST ST STaVL、 u 左室后侧支较长 （侧壁 STV6、 V5 ）u 可影响 AVN动脉（缓慢心律失常）（ 3）远端（后降支）闭塞）远端（后降支）闭塞u下壁下壁 MI下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现左旋支分支与供血左房支 ： 近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占 40% ）钝缘支 ： 向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁后降支 ： 左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、室间隔后下 1/3 2. 左旋支致下壁左旋支致下壁 MI表现（左优势型）表现（左优势型）闭塞部位与下壁 MI表现（ 1）近（中）段闭塞（钝缘 +后降支）侧壁 +下（后）壁 MI ST 、 aVL、 V5、 V6 STII、 III、 avFST ST STV1_V3（镜像改变）STV4 （无抬高）（ 2）远端闭塞（后降支） 下壁 MI 下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现前降支的分支与供血间隔支 ： 5-10条。由前室间沟 室间隔，供血室间隔 前上 2/3对角支 ： 1-3条。前室间沟 左游离壁，供血前壁、前侧壁右室前支 ： 短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁 回绕型前降支绕过心尖部，进入后室间沟，供血给下壁3.前降支闭塞致下壁前降支闭塞致下壁 MI的表现的表现闭塞部位与下壁心肌 MI的表现（ 1）近端闭塞（第一对角或间隔支之上）u 前壁导联（ V2 V5） + 、 aVL导联 STu 此时下壁导联（ 、 aVF） ST可不明显（被掩盖）u 同时出现 RBBB或 LAFB支持近端（ 2）中远端闭塞u 前壁导联 + 、 aVL导联 ST（镜像）u 伴 ST 、 、 aVF 回绕型前降支闭塞可引起：前壁回绕型前降支闭塞可引起：前壁 +下壁下壁 MI下壁心肌梗死相关动脉识别前降支引起前壁 +下壁 MI判定比较容易困惑的是右冠脉与左旋支的识别（见表 2）表 2 右冠脉与左旋支闭塞引起下壁心梗的识别右冠脉 闭 塞 左旋支 闭 塞 STIII/ST 多 1 多 1 ST 和 STaVL 下移 抬高或无下移 STV1-STV3 近端 闭 塞 压 低不明显 、甚可抬高 镜 像 样压 低 STV3/ST 近端 0.5 远 端 1.2 1.2 STV4R-STV6R 抬高 0.1mV(伴右室 AMI) 无抬高，甚可 压 低STV5、 STV6 有 时 可 见 （同 时STV4R）多 见 （无 STV4R）AVB等 缓 慢性心律失常 多 见 少 见 梗塞相关动脉分型中应注意的问题1、要求： 熟练掌握 AMI心电图、冠脉解剖和心肌供血知识2、 注意： MI区内导联间的相互关系 （如 与 ， V1 V3 ， V1 V4R ） 对远离区的影响 （如