出血性疾病11

出血性疾病,概 述,定义：由于止血机制(包括血管、血小板、凝血因子、纤溶功能和抗凝等)异常引起的自发性出血或创伤后出血不止，称为出血性疾病。出血性疾病可分为：遗传性和获得性两大类,正常止血机制,正常生理性止血机制主要包括：血管收缩、血小板血栓形成及纤维蛋白凝块形成与维持三个时相。,(一)血管因素,外伤后止血作用中，血管所起作用有： 1. 血管收缩性 2. 血管壁通透性和完整性 3. 血管内膜的促血栓形成作用 4. 血管内膜的促凝特性 5. 内皮细胞的抗纤溶活性,血管内皮细胞促凝功能示意图,(二)血小板在止血机制中的作用 (血小板因素),血小板粘附、展开、聚集、释放等的反应，形成有效的血小板血栓(白色血栓)“封闭”损伤的血管壁、防止过量的血液流失。同时，血小板因子3(PF3)在凝血过程中，特别是在FIXa、FVIIIc、Ca2+参与下形成复合物，激活FXa，起着相当重要作用。,（三）凝血机制在止血中的地位 （凝血机制）,组织损伤引起毛细血管床、小动脉 和微静脉的撕裂导致血液进入血管外软组织。为防止过量出血，此时机体凝血系统被启动。 凝血系统启动一般认为是通过内源性和外源性二种途径。,“瀑布”机制血液凝固过程“模型”,内源性途径,外源性途径,T,(四)纤溶系统,它在体内对血凝块的溶解和维持强力血管系统发挥重要作用。纤溶系统包括：纤溶酶原，纤溶酶原激活物(t-PA，u-PA)、纤溶酶原激活抑制剂(PAI-1、PAI-2)。纤溶抑制作用位点： 1. 在纤溶酶原激活剂水平(PAI-1、PAI-2) 2. 在纤溶酶水平：通过2抗纤溶酶(2-AP)作用抑制纤溶酶活性,纤溶系统的活化与抑制示意图,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白 纤维蛋白降解产物(FDP),t-PA (+),u-PA (+),PIA-1 (-),PIA-2 (-),纤溶系统过度激活可引起出血性疾病。,（+）表示激活 （）表示抑制,(五)抗凝系统,抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。若抗凝系统过度活动亦可引起出血性疾病。其主要包括：正常血管内皮系统有防止血栓形成和单核-吞噬细胞系统清除激活的凝血因子，但更主要的是：,1. 抗凝血酶(AT、ATIII)是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75%。主要功能是灭活Fxa及凝血酶。 2. 蛋白C系统：包括蛋白C(PC)、蛋白S(PS)及凝血酶调节蛋白(TM)等组成，它们共同互相配合通过灭活FV和FVIII而发挥抗凝作用。,3. 组织因子途径抑制物(TFPI)主要抗凝机制：直接抗FXa作用；在Ca2+存在条件下，有抗TF/FVIIa复合物作用。 4. 肝素：主要由肺或肠粘膜肥大细胞合成，抗凝作用主要为抗Fxa及凝血酶,出血性疾病分类,按止血机制障碍发生的各种环节，出血性疾病可分为：一、 血管异常先天性： 遗传性出血性毛细血管扩张症获得性： 过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜.二、 血小板异常包括量的异常和质的异常,1. 血小板数量减少先天性：遗传性血小板减少症、范可尼综合征等获得性：特发性血小板减少性紫癜、再障、脾亢、骨髓受浸润 2. 血小板数量增多：原发性血小板增多症、慢粒.,3. 血小板功能异常先天性粘附功能障碍：巨大血小板综合征聚集功能障碍：血小板无力症分泌功能障碍：贮存病获得性：尿毒症、心肺旁路、抗血小板药物应用等.,三、凝血因子异常先天性凝血因子缺乏：血友病A(缺乏FVIII)、血友病乙(缺乏FIX)、遗传性纤维蛋白原缺乏症.获得性：肝病、维生素K缺乏症、尿毒症、弥散性血管内凝血(DIC).,四、抗凝及纤维蛋白溶解功能异常主要见于：肝素过量、香豆素类过量、敌鼠钠中毒、抗FVIII、IX抗体形成、蛇咬伤、溶栓药(尿激酶)过量五、复合性止血机制异常先天性：血管性血友病(VWD)获得性：弥散性血管内凝血(DIC).,诊断,出血性疾病的诊断应包括完整的病史、详细的体检及相关实验室检查： (一)出血史：详细询问：出血部位、发生和持续时间、外来因素、有无服药史等 (二)家族史 (三)体检：皮肤、粘膜、关节、血肿、肝、脾、胸骨压痛、心肺等.,综合病史及体检结果，确认临床特点，初步可分为：血管/血小板疾病与凝血因子异常性疾病。,(四)实验室检查,(一)初筛试验：毛细血管脆性试验、出血时间(BT)、血小板计数 、凝血时间(CT)、凝血酶原时间(PT)、活性部分 凝血活酶时间(APTT),(二)确诊试验或称特殊试验1. 血管异常：毛细血管镜检，血vWF等检测2. 血小板异常：(1). 血小板计数：(2). 血小板功能检查： 血小板粘附功能 血小板聚集功能 血小板膜糖蛋白分析,血小板功能异常的诊断思路,3. 凝血因子缺乏特殊试验初筛试验有APTT延长、PT正常或APTT及PT均延长，则应作凝血因子特殊检查，可测定因子的血浆浓度：包括FVIII、FIX、FXI、FXII、FV、FVII、FII、FIB等，也可有目的参照下列表的检查流程。,出血性疾病实验室检查流程,4. 凝血因子抑制物检测 (1) FVIII因子抑制物：可作定性和定量检测 (2) 抗磷脂抗体检测(APA)、包括狼疮抗凝物(LA)、抗心肌磷脂抗体(aCL)、APA可用酶联免疫吸附分析或免疫分析法确定APA抗体。,防治,一、病因防治遗传性(先天性)出血性疾病主要做好婚前咨询，禁止近亲结婚，妊娠时羊水基因缺陷检查。获得性出血性疾病主要针对病因进行治疗及对症治疗，包括避免应用肝素，禁用抗血小板功能