原发性高血压病人的护理primary

原发性高血压病人的护理primary hypertension 内儿护理学教研室,识记目标 1、高血压定义。 2、高血压分级。 3、高血压分期。 4、高血压急症临床特点。 5、高血压病治疗常用一线药物。 6、高血压护理措施。 理解目标 1、高血压有关因素。 2、发病机制。 3、辅助检查。 4、常用治疗方法及不良反应观察。 应用目标 能正确指导病人采取合适的降压措施。,教学目标,概述（定义、分类） 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 护理 健康教育,教学内容,高血压概况一种常见的，以体循环动脉压增高为主的临床症候群 能引起动脉粥样硬化，是冠心病和脑血管病的主要危险因素 严重威胁人们的健康和生命，每年导致1200万人死亡 我国患病率11.88%,“无形杀手”,高血压就在你我身边,我国高血压病患者数量已达1.6亿，每年增加300多万人 在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者,0,2000,4000,6000,8000,10000,12000,1959年,2002年,发病率,1979年,1991年,患病人数,万人,14000,我国高血压流行情况,患病率北方高于南方，东部高于西部 随年龄发病率增加，35岁以后上升幅度较大 性别差异不大，青年期，男性高于女性；中年后，女性高于男性,7,高血压的流行病学,欧美国家：20% 美国男性：23.5% 前联邦德国: 27.7% 前苏联: 36.7% 芬兰: 45.3% 我国：5.11%(1959)- 7.73%(1979)- 11.88%( 1991年)- 27.67(2001年),我国高血压的控制率,我国广大的高血压患者,血压控制任务艰巨,国人对高血压病的 认知状况-三高三低,定义,指收缩压或舒张压升高的临床综合征 WHO定义：未服抗高血压药情况下，正常成人动脉的收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压（DBP）90mmHg 原发性高血压：指不明原因的动脉压升高，占所有高血压病人的95%以上,表1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,高血压记忆图,180 110,160 100,140 90,120 80,高血压2级,高血压1级,理想水平,高血压3级,高血压的病因分类,hypertension,原因尚不完全清楚的血压升高,primary(95%),secondery(5%),由某些疾病引起的血压升高,内分泌疾病,肾脏疾病,原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤,各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病,病 因,遗传,吸烟,酗酒,肥胖,精神紧张,过度摄盐,胰岛素抵抗,血管紧张素II异常增多,高血压,高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压,病 因,病因尚未阐明。目前认为：是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节失代偿（或失调）所致。一般认为：遗传因素约占40%，环境因素约占60%。,一、遗传因素群集于某些家族的倾向，双亲均为高血压的子女，发生高血压的比例约为46%。约60%高血压患者有高血压家族史。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。,二、环境因素（一）饮食因素 （1）钠与高血压高钠饮食，高血压发生率高。对盐敏感的人群中，体内存在遗传性排 钠障碍者或钠运转障碍者患高血压。钠使血容量增加，外周血管阻力增高致 高血压。,（2）其他饮食钾摄入量与血压呈负相关；多数人认为低钙饮食与高血压有关；高蛋白饮食属于升压因素；高饱和脂肪酸属于升压因素；饮酒量与血压水平呈线性相关。,（二）精神应激1.脑力劳动者发病率高于体力劳动者；2.城市发病率高于农村；3.在嘈声环境中发病率高。,三、其他因素（一）体重：超重或肥胖是高血压的重要危险因素。血压与体重指数（BMI）呈显著正相关。腹型肥胖者易发生高血压。（二）避孕药：服避孕药妇女易患高血压，一般为轻度，并可逆转。,(三）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）：指睡眠期间反复发作呼吸暂停，常伴有打鼾，约50%有高血压，血压高度与OSAS病程有关。（四）吸烟与吸烟的数量和时间长短有关。,发病机制,1、血压调节：心排血量和外周血管阻力 2、肾素-血管紧张素系统（RAS） 3、交感神经系统 4、血管内皮系统 5、胰岛素抵抗：高血压常与向心性肥胖、血脂异常、葡萄糖代谢异常并存,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中 枢功能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系统 活性亢进,血浆儿茶酚胺 浓度升高,小动脉阻力 增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾小管对钠的重吸收增加,高血压,血管壁增生肥厚,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,病 理 改 变,全身细小动脉痉挛、硬化，并加速大、动 脉粥样硬化。可分为三个阶段： 细小动脉痉挛细小动脉硬化靶器官损害（血管重构）,危险因素阶段,靶器官损害阶段,临床疾病阶段,终末疾病阶段,高血压 其它危险因素,颈动脉中内膜增厚 冠状动脉病变 血管内皮功能紊乱 左室肥厚,心绞痛 心肌梗塞 脑卒中 肾脏损害,心力衰竭 肾功能衰竭 卒中后功能障碍 死亡,内皮功能紊乱是常见 心脑血管疾病起始的标志,病 理,心：心肌肥厚与扩大,冠脉粥样硬化，心力衰竭。脑：脑小A硬化，使A痉挛、栓塞、破裂，产生脑梗塞、出血、水肿。肾：肾小A硬化,肾纤维化萎缩，使肾功能衰竭。视网膜小动脉：痉挛、硬化、出血、渗出。,高血压的危害,高血压,心脏受损 脑血管受损 肾脏受损 眼睛受损 ,高血压与心肌肥厚,心脏负担加重,血管紧张素II,心肌 细胞增生 排列紊乱 纤维增加,心肌肥厚,高血压导致的心肌肥厚,高血压与心力衰竭,由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；,久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡,高血压病与脑卒中,血管狭窄阻塞,脑梗塞,血管硬化变脆出血,脑出血,高血压,颅 内 出 血,高血压与肾脏的损伤,血管紧张素II,高血压,肾内压力,血管硬化受损,肾功能衰竭,异常 重构！,高血压肾脏 表面呈现特征性的颗粒状。,正常肾脏,颈 动 脉 阻 塞,临床表现,一、症状：起病缓慢，早期多无症状，血压波动，仅血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失睡等。少数出现并发症发现。 二、体征：A2亢进，主A区可有SM（早期），LV肥厚征象。血压波动规律。,三、恶性高血压（急进行高血压）15%,临床征象：1.发病急多见中、青年；2. DBP130mmHg ；3.眼底IV级或III级；4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中。,视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,（二）并发症,（1）高血压危象有诱因，发作迅速；短期血压升高，可高达260/120mmHg； 心悸多汗，手足发抖等神经功能失调症状； 可有器官失代偿症状。,（二）并发症,（2）高血压脑病 特点：有诱因，过劳，紧张，情绪激动，短期内发生；血压明显升高，以DBP升高为主120mmHg； 脑水肿和颅内高血压症状； 暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征 象； 眼底IV级。,（二）并发症,靶器官受损并发症心衰：高血压（左心肥厚和扩大），心绞痛、心肌梗塞，心衰。体征：心界左下扩大，可闻SM，S3，S4。脑血管病：短暂性缺血，脑血栓形成，脑出血、脑梗。不同程度的肢体麻木、乏力、感觉意识障碍。肾衰：肾小A硬化，肾衰,可表现为多尿、夜尿、蛋白尿动脉病变 硬化、阻塞及夹层血肿。,高血压靶器管损害,高血压靶器管损害,高血压靶器管损害,肾动脉硬化,肾动脉硬化,致密的肾盂 X线影象,高血压靶器管损害,实验室检查,（一）、一般检查血、尿常规、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。眼底改变分级，keith-Wagener眼底分I级，视网膜动脉变细，反光增强II级，视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫III级，眼底出血或棉絮状渗出IV级，视神经盘水肿,(二）、动态血压监测 （ABPM）,ABPM特点：正常血压显昼夜变化规律，即呈双峰一谷，昼高夜低，目前无统一的正常参考值，平均白天血压135/85mmHg，夜间125/75mmHg。 意义： （1）能较可靠地反映日常活动和休息时血压波动状态及靶器官损害程度之间相关性；（2）鉴别是否为“白大衣”性高血压；（3）指导和评价降压药应用。,诊 断,不同时间测二次血压，确定血压升高； 寻找病因，排除继发性高血压； 根据临床表现、实验室检查结果进行高血压分级，评估危险程度。,规范血压测量的意义,利于血压的准确分类 利于确定血压相关的危险 对指导治疗非常重要,测血压前的准备,在测压前,患者应舒适的坐着，背和手臂有支撑, 腿勿交叉，右上臂裸露，置于右心房的水平. 被测量者至少安静休息10分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。 血压测量的错误通常因袖带太小或太大,长度和宽度应各为手臂周围长度的80%和40%。,血压测量,受试者手臂微曲，和心脏在同一水平， 手臂肌肉应放松。袖带下缘至少要在肘窝之上2.5cm处， 听诊器胸件的膜面头应放在靠近或在袖带边缘之下,诊 断,非同日、非药物状态下2次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。 如何测量血压：“三同一原则”同一时间同一状态同一侧,鉴别诊断（一）,（一）肾性高血压 1肾实质性高血压：最常见，主要有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾结核、多囊肾、肾肿瘤等。病变侵及肾实质引起。2肾血管性高血压：常见，青年多见，多发大动脉炎，使肾动脉狭窄。检查：体检可闻杂音,静脉肾盂造影、肾动脉造影。治疗：（1）手术；（2）经皮肾动脉成形术首选（PTRA）；（3）药物,鉴别诊断（二）,（二）内分泌性高血压 1）嗜铬细胞瘤：在肾上腺髓质，嗜铬细胞阵发或持续释放儿茶酚胺引起阵发性或持续地血压升高。伴多汗、头痛面色苍白、心悸。24尿VMA(三甲氧基-4羟基苦杏仁酸），血尿中儿茶酚胺。 2）原发性醛固酮增多症（原醛）：肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮分泌增多，低钾、低PRA。 3）皮质醇增多症（Cushing综合征）。肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起，有满月脸、多毛等特征性表现，年青人2040岁，女性多于男性。 （三）血管性高血压：先天性主动脉缩窄、动脉硬化。,高血压危险度分度,高血压预后与血压升高水平、有无其他心血有关危险因素及靶器官损害程度有关,高血压危险度分层,低危,中危,高危,极高危,10年内将发生心脑血管病事件的概率,15%,15%20%,20%30%,30%,影响高血压预后的因素,1、靶器官损害相当于以前WHO的二期高血压 2、与高血压有关的临床疾病相当于以前WHO的三期高血压,定量预后的危险分层,高血压患者心血管危险分层标准,其他危险因素和病史 1级 2级 3级无 低危 中危 高危12个 中危 中危 极高危 3个、糖尿病、损害 高危 高危 极高危并发症 极高危 极高危 极高危,低危组,高血压1级，不伴上列危险因素 可观察血压数月 改善生活方式或行为 如6个月后无效，再给药物治疗,中危组,高血压1级伴12个危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过两个危险因素 可观察血压数周 同时纠正其他危险因素 改善生活方式或行为,高危组和极高危组,高血压12级伴至少3个危险因素或伴靶器官损害及相应临床症状；高血压3级 立即开始药物降压治疗 同时纠正其他危险因素 治疗并存临床情况 改善生活方式或行为,治 疗,目的：（1）降压；（2）防止或减轻并发症。 降低血压的益处减少脑卒中事件：35%45%；减少心肌梗死 ：20%25%；减少心力衰竭：超过50% 。 高血压1期患者，持续10年SBP降低12mm Hg，可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡。在合并CVD或靶器官损害时，可预防每9名治疗患者中1名患者的死亡 。,治疗,降压目标 一般情况140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg 合并糖尿病和或肾病130/80mmHg,非药物治疗 药物治疗,治疗,非药物治疗,改善生活方式或行为 合理营养 适当锻炼 戒烟限酒 心理平衡,非药物治疗,合理膳食 限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒,保持正常体重(BMI25kg/m2) 坚持适量体力活动 戒烟 保持良好心态，正确对待各种环境压力,2.降压药物治疗对象：高血压2级或以上； 合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症； 血压持续升高6个月以上；改善生活行为不能控制者； 高危和极高危患者应强化治疗。,（二）药物治疗,根据病情选择一种一线药物，小剂量开始，逐步达到有效剂量,方案选择：选用下列药物中的一种,高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用,钙拮抗剂CCB,ACEI,受体阻滞剂,利尿剂,ARB,给药原则,长期、终身治疗 24h平稳降压 可耐受的最低水平 有效而无明显副作用 不影响生活质量,给药原则,较小有效剂量 联合用药 不宜频繁换药 长效、方便、经济 遵循个体化给药原则,（二）降压药物的特点 1.利尿剂： 机制：血容量，CO，利钠，外周阻力下降。 药物：噻嗪类（氢氯噻嗪）；袢利尿剂：速尿（呋噻米）；保钾利尿剂：吲哒帕胺（利尿和扩血管） 适应证：轻、中度高血压老年人收缩期高血压伴心衰者 注意事项：低钾、高钾影响血脂、血糖、尿酸代谢等,2.受体阻滞剂 机制：减慢心率，排血量下降，抑制肾素，抑制交感神经，抑制RAAS。 药物：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地络等。 适应证：不同程度高血压，心率快的中青年，合并冠心病。 注意事项：重度心衰、心动过缓、AVB、支气管痉挛、糖尿病等慎用。,3.钙通道阻滞剂（CCB）机制：阻滞钙离子L型通道，血管平滑肌松弛。心肌收缩力下降。 药物：二氢吡啶类：硝苯地平，尼卡地平， 非二氢吡啶类：地尔硫卓。 适应证：各种程度的高血压，老年人收缩期高血压，合并冠心病者更佳。 注意事项：反射性交感神经兴奋。选用缓释、控释等长效制剂。,4.ACEI 机制：抑制ACE，Ang，缓激肽降解减少，醛固酮，血管扩张，钠水潴留。 药物：卡托普利、依那普利、培哚普利苯那普利等。 适应证：各程度高血压，伴心衰、左室大、心梗后、糖尿病等。 注意事项：高血钾、妊娠、肾A狭窄禁用 干咳、血管神经性水肿。,5.ARB 机制：阻滞Ang受体，血管扩张，水钠潴留。 药物：洛沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、厄贝沙坦等。 适应证：同ACEI，尤以不能耐受ACEI者。 无干咳等副作用。,6.受体阻滞剂 机制：选择性1受体阻滞，血管扩张。 药物：哌唑嗪、特拉唑嗪。 适应证：重度高血压 ，心、肾功能下降者，对血脂、血糖无影响。 注意事项：体位性低血压和首剂反应。,7.其他可乐定、胍乙啶、利血平、肼苯哒嗪、长压啶等基本不用。复方制剂未推荐为一线药物。,应用降压药物的共识,降压治疗的收益主要来自降压本身 利尿剂、阻滞剂、CCB、ACEI和ARB是几种主要的降压药物，均可作为降压治疗的初始和维持用药根据病人的经历、危险水平、药物价格 不同类药物可能有不同的作用、对特殊人群存在疗效差异 和副作用的差异 为使降压达标，常须联合两种以上的降压药物,降压药物的联合应用,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,欧洲,2003欧洲指南,降压治疗方案及原则无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物；有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；由小剂量开始，逐步递增剂量；2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；,合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂 ;利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ACEI /ARB 。3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；血压获得控制后可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。,有并发症和合并症的降压治疗脑血管病 可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂； 单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病 和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂； 发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。 选用长效制剂，减少血压波动。,心力衰竭 和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始； 有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭 通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平； ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。,糖尿病 通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用； ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择； ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,表4 高血压药物选择的指导,长期治疗随访实施过程,继续治疗 血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量 改用另一类降压药 联合治疗,改用另一类降压药 减少剂量,治疗3个月后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显副作用,顽固高血压治疗,血压测量错误 降压方案不合理 药物干扰降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗；减肥 继发性高血压,高 血 压 急 症,定义： 短时间内（数小时或数天）血压重度升高DBP130mmhg和/或SBP200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。表现为高血压脑病或高血压危象等多种形式。也可发生在脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、急性左心衰、心绞痛、主动脉夹层和急、慢性肾衰等疾病过程中。,高血压急症治疗,1.快速降压 静脉给药： 硝普钠30100mg加5%GS 500ml静脉滴注，避光 硝酸甘油2550mg加5%GS 500ml静脉滴注 尼卡地平：降压同时改变脑血流量 地尔硫卓：降压同时改变冠脉血流量 拉贝洛尔：兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂控制性降压 ：不易降压过快 合理选药： 选用起效快的药 避免使用的药物：利血平，强利尿剂,常见高血压急症处理,2.高血压脑病时给予脱水剂，甘露醇；或快速利尿剂 3.烦躁、抽搐者应用地西泮、巴比妥类药物肌注或水合氯醛灌肠 4.脑出血：不积极降压，原则上实施血压监控与管理200/130mmHg，严密监测下将血压不低于160/100mmHg脑梗死：不积极降压 5.急性冠脉综合征：降压，硝酸甘油、地尔硫卓静滴， ACEI、 阻滞剂口服，目标舒张压100mmHg 6急性左心衰：降压，硝普钠、硝酸甘油。,常用护理诊断/问题,疼痛：头痛 有受伤的危险 潜在并发症：高血压急症,高血压病的护理,疼痛：头痛 与血压升高有关,休息与活动 减少引起或加重头痛的因素 指导病人使用放松技术 用药护理,药物不良反应观察,利尿剂的主要不良反应是乏力、尿量增多，使用噻嗪类和泮利尿剂时应注意补 钾，防止低钾血症； 用受体阻滞剂应注意观察有无心动过缓、乏力、四肢发冷、支气管痉挛等不良反应；,钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、面色潮红、下肢浮肿等不良反应，地尔硫卓可致负性肌力作用和心动过缓； 血管紧张素转换酶抑制剂常出现刺激性干咳、血管性水肿、血钾升高等不良反应。,药物不良反应观察,有受伤的危险,避免受伤 体位性低血压的预防和处理,与血压过高引起头晕、视力模糊、意识改变或发生急性体位性低血压反应有关。,告诉病人体位性低血压的表现，在联合用 药、服首剂药物或加量时应特别注意。 指导病人预防体位性低血压的方法。 指导病人在体位性低血压发生时应采取平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。,潜在并发症：高血压急症,避免诱因 病情监测与护理 用药护理,高血压急症的护理,1绝对卧床休息、避免搬动合适体位：高血压脑病，侧卧，头偏；合并左心衰，半坐卧位；其余抬高床头，与地面 成 3040度角 2、加强护理，保持呼吸道通畅，保证安全，持续低浓度吸氧 3.安定病人情绪，患者有烦躁、抽搐，则给予镇静剂，如地西洋（安定）、巴比妥钠、水化氯醛等药物 4.连接心电、血压、呼吸监护 5、建立静脉通道，遵医嘱快速降压，用药过程中注意监测心电变化 6、有高血压脑病时宜给脱水剂,营养失调：高于机体需要量 焦虑 知识缺乏,其他护理诊断/问题,健康指导,制定宣教计划 疾病相关知识的指导 指导病人自我监测血压 饮食护理 心理指导,减重,体重下降15%的男性，收缩压下降10%；而体重增加15%者，收缩压增加18%。肥胖的高血压病人，体重每下降1公斤，血压下降2.5-1.5毫米汞柱 中国人体重指数：2024 膳食 减少膳食中脂肪成分 少吃含糖高食物 适当限制谷物入量，搭配热量较低又有一定体积且富于其他营养素的豆类、蔬菜、水果等 改变不良饮食习惯 防止减重不当，导致营养不良,总脂肪总热量30% 饱和脂肪10% 新鲜蔬菜：400500g 水果：100g 肉类：50100g 鱼虾类:5g 蛋：34个周 奶:250g /日 食油:2025g/日 少吃糖类和甜食,膳食：,限盐,WHO：每日每人食盐量不超过6g 减少烹饪时用的盐及其他含盐高饮料 尽量食用新鲜蔬菜，减少用盐腌制咸菜、咸鱼、咸肉等 改变烹饪方法，增加糖