传染病3

第十一章 传染病,漯河医专病理教研室,第一节 结核病 tuberculosis 一、概述 1.概念 2. 临床特征：低热、盗汗、乏力、消瘦 、 咳嗽、咯血等. 二、病因和发病机理 1. 病因：结核杆菌：人、牛、鸟、鼠型,2、机制：,36周,3.传播途径：（1）呼吸道（主要）：肺结核多见。（2）次要途径：消化道、皮肤伤口等。,三、基本病变 变质、渗出、增生三种变化往往同时存在，主要取决于不同的机体反应性、细菌量及毒力的强弱，但以某一种改变为主。结核基本病变和机体免疫状态的关系,（一）以渗出为主的病变 1.条件（结核病早期） （1）细菌多 （2）毒力强 （3）免疫反应弱 （4）变态反应强 2.病变：浆液/浆液纤维素性炎，早期（24h）中性粒细胞渗出，以后为单核细胞（巨噬细胞）所代替 3.部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜 4.结局：完全吸收，或转变为以增生或坏死为主病变,（二）以增生为主的病变 1.条件 （1）细菌少 （2）毒力弱 （3）免疫反应强 （4）变态反应弱 2.病变：结核结节（tubercle）肉眼观：界清、粟粒大小、灰白/灰黄色、半透明 微隆起于器官表面镜下观：中央：含菌的干酪样坏死物质周围：类上皮细胞和langhans巨细胞外周：淋巴细胞，纤维母细胞等,结核结节,（三）以坏死为主的病变 1.条件 （1）细菌多 （2）毒力强 （3）免疫反应弱 （4）变态反应强 2.病变 :干酪样坏死（caseous necrosis）肉眼观：淡黄色、均匀细腻、质地较实、状似奶酪.镜下观：红染无结构的颗粒状物. 附: 坏死灶不易液化干酪样坏死含大量结核杆菌（播散源）,干酪样坏死,肉眼观,镜下观,四、转归（一）转向愈合1. 吸收消散(吸收好转期)（1）对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶和增生性病变亦可（2）途径：经淋巴道吸收（3）病变：缩小消散（4）X线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩小消失,2. 纤维化、纤维包裹、钙化（硬结钙化期）结核结节： 纤维化干酪样坏死灶：小：纤维化大：纤维包裹、钙化未完全吸收的渗出性病变：机化后纤维化附：完全纤维化的病灶无菌纤维包裹、钙化者仍含菌（复发的根源）X线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影,（二）转向恶化 1.浸润进展（浸润进展期）病变：原病灶周围先出现渗出性病变，再发生 干酪样坏死.X线：原病灶周围出现边缘模糊的云絮状阴影其间有密度较高阴影. 2.溶解播散（溶解播散期）自然管道（支气管、输尿管等）血道:形成粟粒性结核病淋巴道,肺结核病（ tuberculosis of lung） （一）原发性肺结核病（primary tuberculosis of lung）1.概述 （1）第一次感染结核杆菌 （2）年龄：多发生于儿童（儿童型肺结核病）成人（少见）：未感染过/免疫功能严重受抑制 2.病变特点：数目：原发灶（最早病变）12个部位：肺上叶下部或下叶上部近胸膜处（右左）大小： 1 1.5cm，性质：单一，以渗出性为主 ，有时可形成干酪样坏死病程：短播散途经：淋巴道可形成原发综合征,原发综合征（primary complex）原发灶 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结结核合称原发综合征，X线：哑铃状阴影 3.临床：无明显症状（结核菌素试验+） 4.结局,急性全身粟粒性结核病a：细菌入血部位：肺静脉分支（大量入血）b：部位：肺、脑（膜）、肝、脾、肾等全身器官c：肉眼观：器官内密布大小一致、灰白带黄、粟粒大小的结核病灶镜下观：增生为主，渗出和坏死轻X线：三个一致：大小一致、密度均匀、新旧相同的细点状阴影d：临床：全身中毒症状慢性全身粟粒性结核病（成人）a：细菌多次少量入血b：结节大小不一,b：部位：肺、脑（膜）、肝、脾、肾等全身器官 c：肉眼观：器官内形成大小不一灰白带黄、新旧各异的粟粒大小结核病灶 镜下观：增生为主，渗出和坏死轻 X线：三个不一致：大小不一、分布不均、新旧不同的点片状阴影 d：临床：全身中毒症状轻,急性肺粟粒性结核病菌入血部位：肺门、纵隔和支气管旁淋巴结干酪样坏死破坏附近的静脉（无名、颈内和上腔静脉）右心肺动脉双肺 肉眼：切面暗红密布灰黄粟粒大小的结节。,镜下：大小一致的结节状阴影。 x线：三个一致,慢性肺粟粒性结核病（成人）a：肺外器官结核病灶细菌长期间歇入血b：三个不一 致,（二）继发性肺结核病（secondary tuberculosis of lung）概述 （1）再次感染结核杆菌而发生 （2）成人（成人型肺结核病） （3）机制： 外源性内源性 （4）原发性肺结核病和继发性肺结核病的区别 病变特点:与原发性比较,常见类型 1、局灶型肺结核 （1）肉眼观：肺尖下2-4cm，1数个，d：0.51cm镜下观：以增生为主（中央有干酪样坏死）X线：肺尖1多个界清的结节状阴影 （2）临床：无明显的症状 （3）结局：免疫力强-纤维化钙化; 免疫力低下-浸润型结核,2、浸润型肺结核 （1）来源：多由局灶型肺结核发展而来 （2）肉眼观：以渗出为主镜下观：中央：有干酪样坏死周围：肺泡内可见浆液、巨噬细胞、淋巴细胞等X线：边缘模糊的云絮状阴影 （3）临床A：最常见类型B：活动性肺结核C：痰中带菌,（4）结局A：及早发现，合理治疗，可治愈B：浸润进展液化物 支气管播散 急性空洞支气管播散 干酪样肺炎穿破肺膜 自发性气胸液化物进入胸腔 脓气胸及时治疗 疤痕治愈空洞塌陷 索状疤痕愈合经久不愈 慢纤空,3、慢性纤维空洞型肺结核 （1）来源：浸润型肺结核的急性空洞发展而来 （2）病变特点：A：厚壁空洞： 肺上叶，1多个，大小不一，形状不规则 壁（1cm以上）：分三层,（3）临床特点及转归： X 线: 1或2侧上、中肺野有 1多个厚壁空洞，支气管播散的新旧病灶，肺广泛纤维化，胸膜增厚,4.干酪样肺炎 （1）来源：浸润型肺结核恶化/急、慢性空洞支气管播散 （2）病变 肉眼观：病变肺叶肿大实变。切面干酪样坏死伴急性空洞,镜下观：大量红染无结构的坏死物，肺泡腔：浆液纤维素渗出物，含巨噬细胞和淋巴细胞等 （3）临床与结局 A：严重中毒症状B：奔马痨,5、结核球（tuberculoma） （1）概念孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶（d：25cm） （2）形成：浸润性肺结核干酪样坏死灶纤维包裹空洞引流支气管阻塞多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹 （3）部位：肺上叶（4）相对静止的病变 （5）手术切除,7.结核性胸膜炎 （1）湿性（渗出性）（常见）A：青年人B：病理：浆液纤维素性炎症C：临床：血性胸水 （2）干性（增生性）A：胸膜下病灶直接蔓延B：肺尖C：病变：增生为主D：临床：胸膜增厚,肺外器官结核病 来源： 1. 多为原发性肺结核病血道播散而来 2.继发性肺结核引起肺外器官结核病少见 3.淋巴结结核由淋巴道播散引起 4.消化道结核可由咽下含菌的食物/痰液所致 5.皮肤结核可经伤口感染引起一、肠结核病 1.分类 （1）原发性（少见）：小儿饮用含菌的牛奶肠原发综合征：肠原发结核性溃疡 结核性淋巴管炎 肠系膜淋巴结结核,（2）继发性（多数）：咽下含菌痰液 2.部位：回盲部（85%） 3.溃疡型肠结核（多见） （1）病变特点：A：溃疡形成 结核菌 肠壁淋巴组织 结核结节 融合 干酪样坏死 脱落 溃疡溃疡特点： 溃疡长径与肠腔长轴垂直 肠腔狭窄（多见）,溃疡底部血管因炎症而闭塞 肠出血（少见） 边缘参差不齐，多较浅 肠穿孔（少见） （2）临床：腹痛、腹泻、营养不良和中毒症状,4. 增生型肠结核 （1）病变特点：肠壁内大量结核性肉芽组织伴纤维组织明显增生 肠壁增厚、肠腔狭窄 （2）临床：肠梗阻,二、结核性腹膜炎 1.青少年 2.来源： （1）腹腔内结核病灶 溃疡性肠结核（最常见）肠系膜淋巴结结核结核性输卵管炎 （2）腹膜外结核病灶（少见） 3.分类：干性、湿性、混合性（多见） 4. 干性结腹特点：结核结节 + 纤维素 腹膜、大网膜、肠系膜增厚、腹腔器官广泛粘连 5.湿性结腹特点：结核结节 + 腹水,三、结核性脑膜炎1.小儿（多见）2.来源：（1）小儿：肺原发综合征血道播散（2）成人：肺结核/泌尿生殖器及关节结核（3）脑实质结核球液化破溃3.病变特点 （1）部位：脑底（2）蛛网膜下腔内大量渗出物肉眼观：灰黄色浑浊胶冻状；镜下观：浆液、纤维素、巨噬细胞和淋巴细胞,4 、合并症累及脑皮质 脑膜脑炎闭塞性血管内膜炎 脑软化渗出物机化堵塞第四脑室正中孔和外侧孔 脑积水,四、泌尿生殖系统结核 1. 肾结核多由肺结核血道播散引起，多单侧（10%双侧） 2. 病变及蔓延皮髓质交界/肾乳头 干酪样坏死 扩大/液化 破坏肾乳头 肾盂 结核性空洞 空壳输尿管结核 膀胱（三角区 整个膀胱） 膀胱挛缩 对侧肾尿道 前列腺、精囊、输精管、附睾（极少累及睾丸）,3. 女性生殖系统结核 （1）血道播散 （2）结核性输卵管炎（最常见）,五、骨关节结核 1.概述 （1）来源：血道播散 （2）儿童、青少年 2.骨结核 （1）部位：脊椎骨（最常见）、指骨、长骨骨骺 （2）基本病变（病变开始于松质骨）A：干酪样坏死型（多见）病变特点：干酪样坏死 + 死骨 + 冷脓肿B：增生型：结核结节（无明显干酪样坏死和死骨形成）,（3）脊椎结核（最常见骨结核）A：部位：第10胸椎-第2腰椎B：病变特点椎体 干酪样坏死 椎间盘 邻近椎体冷脓肿形成C：脊椎后凸畸形 截瘫,3.关节结核 （1）继发于骨结核 （2）部位：髋、膝、踝、肘关节 （3）病变：滑膜有结核结节关节鼠关节腔内浆液和纤维素渗出，由于长期互相撞击形成白色圆/卵圆形小体(4)结局:强直,细菌性痢疾 bacillary dysentery 概述：由痢疾杆菌所致常见传染病，夏秋最多，儿童最多见。以大量纤维素渗出假膜形成为其病变特征。以腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便为其主要临床表现。,病因及传播途径痢疾杆菌G-，分福氏、宋内氏、鲍氏、志贺氏菌，均释放内毒素，我国主要是福氏及宋内氏菌致病。患者、带菌者细菌随粪便排出污染食物、水、物品 经口侵入肠道。,发病机制痢疾杆菌对粘膜的侵袭力为致病主要因素。细菌 口 （胃酸、正常菌群、SIgA）大肠粘膜上皮 上皮内繁殖 侵入固有膜繁殖 释放内毒素 粘膜炎症和坏死。 内毒素吸收入血 导致毒血症。,病理变化及临床联系部位：乙状结肠、直肠分为以下三型： （一）急性细菌性痢疾 肉眼 ： 黏膜充血、水肿、点状出血，假膜形成，散在不规则的溃疡形成。,镜下 ：早期引起肠粘膜的卡他性炎，进一步引起纤维素性炎。假膜由纤维素、炎细胞、坏死组织及红细胞和细菌形成。 临床 ： 腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便，伴毒血症。,（二）慢性细菌性痢疾 病程超过2个月以上者。福氏居多 病变特点：病变此起彼伏，新旧混杂，粘膜上皮增生、息肉、深溃疡形成，纤维组织增生和斑痕形成而增厚变硬，易导致肠腔狭窄。 临床： 腹痛、腹泻和便秘交替出现，少量粘液脓血便，大便细菌培养持续阳性，病人成为慢性带菌者。,（三）中毒性细菌性痢疾 病变特点：发病急骤，肠道病变不明显，卡他性肠炎，但有明显的全身中毒症状。多见于27岁的儿童，致病菌常为毒力较弱的福氏菌或宋氏菌。临床以高热、惊厥、昏迷、呼吸循环衰竭为特征。常无腹疼、腹泻、黏液脓血便。,伤寒 typhoid fever 概述：由伤寒杆菌引起的以全身MMS增生为主的一种急性传染病。以回肠下段淋巴组织的病变最明显，故又称肠伤寒。以伤寒肉芽肿形成为其特征性病变。以持续性高热、相对缓脉、脾肿大、玫瑰疹、中性及嗜酸性粒细胞减少为临床特征。,本病多见于青壮年，夏秋季好发。,病因及发生机理伤寒杆菌（G-）； 菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原、和表面（V i）抗原抗体（肥达反应）。菌体裂解时释放的内毒素 主要致病因素。,发生机理,病理变化和临床联系巨噬细胞增生 伤寒细胞 伤寒肉芽肿 （一）肠道病变好发部位：回肠末端 1.髓样肿胀期 （第一周）伤寒肉芽肿形成,2.坏死期（第二周） 3.溃疡期（第三周）穿孔 出血 4.愈合期（第四周） 细菌培养，血第1周、大便第23周可为阳性，肥达反应在第2周后出现阳性。,（二）其他单核巨噬细胞系统病变1. 肠系膜LN、肝、 脾、骨髓巨噬细胞增生 2. 器官肿大，肉芽肿及坏死灶形成 3. 骨髓培养90%,（三）其他器官病变1.胆囊:细菌繁殖传播源 2.心肌:水样变性、心肌炎 相对缓脉3.肾: IC肾炎，近曲管上皮水样变性 蛋白尿，尿菌 （+）25%,4.皮肤: 淡红色斑丘疹 玫瑰疹 细菌5.肌肉: 膈肌、腹直肌和股内收肌常发生凝固性坏死（腊样变性） 肌疼、感觉过敏 结 局 1.多在45周痊愈，并获持久免疫力。 2.大约3%的病人成为慢性带菌者。 3.败血症、肠出血和肠穿孔是主要的死亡原因。 4.其他：支气管肺炎、脑膜、肾、关节炎,流行性脑脊髓膜炎epidemic cerebrospinal meningitis概述：是由脑膜炎双球菌（meningo-coccus）引起的急性化脓性脑脊髓膜炎。多为散发，在冬春季可引起流行，称为流行性脑膜炎（流脑）。患者多为儿童及青少年。临床上：发热、头痛、呕吐，皮肤淤点（斑）脑膜刺激症状，甚至出现中毒性休克。,1、病因和发病机制致病性：一是荚膜，能抵抗白细胞的吞噬作用；二是内毒素，引起小血管出血、坏死，致使皮肤，粘膜出现淤点淤斑。传播：致病菌由鼻咽部 飞沫 呼吸道粘膜 入血 菌血或败血症 软脑膜化脓性炎症 脑脊液弥漫播散,2、病理变化 肉眼观察： 脑脊髓膜血管高度扩张充血； 灰黄色脓性渗现物覆盖脑沟脑回；,渗出物多沿血管分布； 渗出物可阻塞脑脊液循环，时间久之导致脑室扩张。,镜下观察：蛛网膜下腔增宽，充满大量中性白细胞、纤维素和少量单核细胞及淋巴细胞。脑实质一般并不受累。,3、临床病理联系在临床上除了发热、寒战等感染性全身性症状以外，常有下列神经系统症状： （1）颅内压升高：头痛、喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。由于脑膜血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，网膜颗粒因脓性渗现物阻塞而影响脑脊吸收所致，如伴有脑水肿，则颅内压增高更加显著。,（2）脑膜刺激症状： 颈项强直 角弓反张Kernig征阳性，屈髋伸膝试验时，坐骨神经受到牵引，腰神经根因压痛而呈现阳性体征。,暴发性脑膜炎脑组织淤血、水肿 、 颅压急骤升高。表现：突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐常伴惊厥、昏迷或脑疝形成。,暴发性脑炎败血症多见于儿童。大量内毒素所致DIC，脑膜病变轻微。病理主要为周围循环衰竭、休克和皮肤大片紫癜，同时伴有两侧肾上腺严重出血和肾上腺皮质功能衰竭，称为沃一沸（Waterhouse-Friederichsen综合征。,流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）是乙型脑炎病毒感染所致的急性传染病，79月，以10岁以下儿童为最多，以神经元变性、坏死为主要病变以高热、嗜睡、抽搐、昏迷为主要临床表现。 。,1、病因及传播途径乙型脑炎病毒为RNA病毒。牛、马、猪为传染源和贮存宿主。动物 库蚊 动物 库蚊 媒介带毒蚊叮人时 人体 血管 内皮及MMS细胞内繁殖 病毒血症 侵入CNS致病（感染细胞膜抗原刺激T、B细胞免疫反应致损伤）,2、病变病变广泛累及CNS灰质，但以大脑皮质及基底核、视丘最为严重，小脑皮质、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。肉眼观：脑膜充血，脑水肿明显，脑回宽，脑沟窄；切面上在皮质深层、基底核、视丘等部位可见粟粒大小的软化灶，其境界清楚，弥漫