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文档简介

申报登记号： 年度第 号 作业场所职业危害申报表 企业编号： 申报单位(盖章) 申报日期 年 月 日 国家安全生产监督管理总局 制 09/zywsmain/word/tal.asp? 2011-9-3 一、申报单位基本情况 单位名称 建厂日期单位注册地址 邮政编码作业场所地址 邮政编码法定代表人 联系电话 注册类型行业分类 主管单位 县属企业年度产值(万元) 资产总额 有无专门的职业卫生管理机构？职业卫生管理机构 负责人 联系电话职业卫生管理人员数 填报类别 第一次申报 变更原因在岗职工人数 其中：女工 农民工接触职业危害因素总人数 其中：女工 农民工参加职业危害培训总人数职业病累计人数 新增人数 疑似人数体检总人数：岗前 岗中 离岗填报人 联系电话注：50 人以上的企业，职业卫生管理机构和职业卫生负责人必须填写。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品三、主要的作业场所场所名称 场所的工艺描述四、作业场所职业病危害因素汇总表职业病危害因素检测机构 检测日期接触人数序号 职业病危害因素名称作业场所名称职业病危害来源设备状态操作方式是否隔离总人数女工农民工作业场所浓(强)度工程防护设施名称个体防护用品名称1五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表培训机构 公司办公室 培训日期体检机构 体检日期接触职业病危害人数序号 职业病危害因素总人数 女工 农民 工职业卫生
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