儿科危重症药物

儿科危重症药物的使用,刘志群,儿科危重症的特点,起病急，进展快，病情重 代偿能力差，易出现MODS 既有内因，又有外因作用 对药物的要求高 危重症药物治疗的特点：快速 强效 特异性强 静脉持续输入 副作用小,目前临床存在的问题,全面用药，缺乏重点 用药缺乏准确及时的药效监测 不能在尽短时间内打断恶性循环 不明确药物治疗的可接受状态 用药存在相互矛盾现象,个体化用药,概念按公斤体重计算，根据个体反应、药物血浓度监测，在预定时间内达到预期的药效应。 途径：周围V、中心V、PICC、骨髓、气管内 方法：间歇推注、持续滴注、递增滴注,个体化用药实施策略,药物血浓度监测药物靶效应监测,药物血浓度监测,适用于：有剂量-效应关系的药物已明确有效血浓度范围的药物 要求：药效与血浓度相关治疗指数窄个体代谢差异大疾病使剂量-效应曲线移位,ICU中血浓度监测的目的,药效判断这类药物有：氨茶碱、抗癫痫药、抗心律失常药、地高辛 预防毒性：氨基甙类、氯毒素、免疫调节药,氨茶碱,半衰期：4小时 负荷量：46mg/Kg 维持量：0.51mg/Kg/h 治疗浓度：1020ug/ml 1mg/Kg 血浓度上升2ug/ml 25ug/ml一般有中毒症状,鲁米那,有效血浓度：2040ug/ml 10mg/Kg，增加血浓度：9.7ug/ml大剂量使用指征： 难治性全身强直阵挛性癫痫持续状态 常规抗癫痫药无效,鲁米那,药理： 有效血浓度不是绝对，取决于临床发作基本控制和呼吸心血管能耐受 剂量和效应始终存在类线性关系 不产生剂量药物耐受 可预计分布容积与清除率 对呼吸和心血管的抑制作用可产生耐受 降低脑细胞代谢,方案,负荷量：1020mg/Kg/次IV，最大不超过1g 隔3040分钟重复 20小时几天内控制惊厥 维持量：10mg/kg/d，分2 次Q12h 大剂量使用指征： 难治性全身强直、阵挛性癫痫持续状态 常规抗癫痫药无效,靶效应监测策略,概念：针对危重症存在的病理生理机制，选用药物通过输液泵IV连续递增给药，直至在一定时间内达到预定的药效的用药策略 靶效应 目标效应 药物作用不能通过血浓度判断 药效受个体和疾病状态的影响 一种药物可具有多种药理效应,靶效应监测应用范围,儿茶酚胺类 电解质 神经肌肉阻滞剂 抗凝血药 利尿药,血管扩张药 H2-R阻滞剂 抗真菌药 抗病毒剂 镇静药,主动利尿疗法,应用指征：高血容量危重状态、急性左心衰、输液过量、急性肾脏疾病 药物：速尿 起效520分钟，30分钟达高峰，持续24小时，作用：直接扩血管,主动利尿疗法,给药方法： 间断iv：12mg/kg，最大达35mg/kg 持续ivgtt：0.2mg/kg/h1.0mg/kg/h 预期疗效：尿量达35ml/kg/h，以后液量负平衡 靶效应监测：置导尿管，记录每小时尿量，监测心率、血压、血电解质,快速KCl补钾疗法,适应症： 危重症伴急性严重低血钾2.5mmol/L， 洋地黄伴K+3.0mmol/L 严重酸中毒纠正后低血钾,快速KCl补钾疗法,药物：10%KCl， 15%KCl 用法：0.30.5mmol/kg/h 0.3%KCl 5ml/kg/h =0.2mmol/kg/h 浓度配制：0.51.5% 预期疗效：2小时内使血钾升到3.0mmol/L 靶效应监测：血K+和其他电解质，每小时检查一次，监测心电图、心率、血压,硝普钠治疗高血压危象,药理：2分钟起效，停药后持续110分钟 用药方法：18ug/kg/min，35分钟增加一次 预期疗效：血压降至正常 监测：血压、心率、SPO2 超过3天测氰化物浓度,肝素抗凝临床应用,血液净化：负荷量：3050u/Kg维持量： 3050u/Kg/h DIC：负荷量：75u/Kg维持量： 515u/Kg/h 监测：试管法凝血时间(3040)，APTT，ACT，Plt，Fib，FDP,ICU患儿的镇静与镇痛,ICU患儿的焦虑、恐惧原因有创检查、治疗、操作与父母分离机械通气扰乱正常睡眠周期陌生的人员和环境,镇静的意义,减轻应激：降低氧耗、代谢 提高机械通气的效率，防止气压伤 避免颅内压升高、颅内出血 安全有效实施各种操作治疗 患儿安静舒适，减少恐惧、焦虑,靶效应,保持清醒镇静或深度镇静 自主呼吸存在 对语言刺激和物理刺激有适当反应判断剂量、药物过量：生命体征的监测定时减量观察,镇静分度,1、清醒镇静：意识未受抑制，防御反射存在，保持气道开放，对身体刺激和语言指令有适当反应如睁眼。 2、深度镇静：意识抑制或不清，不易被唤醒，部分或完全丧失防御反射，不能保持气道开放，对刺激无有目的反应。 3、普通麻醉：意识丧失，防御反射丧失，不能保持气道开放，不能对身体刺激有反应。,肌肉松弛剂,指征：机械通气时人机明显对抗 药物：潘龙、维库溴胺 负荷量：0.2mg/kg 维持量：0.1mg/kg/h 靶效应：自主呼吸基本消失 监测：心率、血压、SPO2,血管活性药物,儿茶酚胺：最常用，作用机理：受体效应 起效快，25分钟起效，515分钟达高峰 影响因素：血管张力取决于神经兴奋性和内源性儿茶酚胺的浓度、受体密度和功能、受体的耐受、饱和和竞争性、脏器的微循环及屏障功能状态、酸碱电解质、内环境状态。,儿茶酚胺类药物的使用,配制药物的乘6原则,5%G.S或N.S. 100ml 药物 Kg6mg,泵入5ml/h,1ml/h=1ug/kg/min 此公式世界通用,乘6原则在儿科的变通,乘3原则,5%G.S或N.S. 50ml