全身麻醉的概述

全身麻醉 （general anesthesia）,什么是全麻?,全身麻醉药（General anesthetics） 经呼吸道吸入或经静脉 / 肌肉注入 抑制中枢神经系统 Anesthesia 意识消失 Analgesia 无痛 Areflexia 肌松 Autonomic Areflexia 反射抑制,药物对CNS的抑制是 可控的、可逆的,麻醉深度 血药浓度 药物被清除或代谢后，意识可完全恢复,全身麻醉,全身麻醉药 （General anesthetics） 麻醉机 （Anesthetic machine） 气管内插管 （Endotracheal intubation） 全麻的实施 （Conduct of GA） 全麻并发症 （Complications during GA）,第一部分 全身麻醉用药,分为,Inhalation,anesthetics,Intravenous,Muscle,relaxants,anesthetics,吸入,静脉,肌松,辅助,一、吸入麻醉药 inhalational anesthetics,通过呼吸道吸入产生全麻作用的药物 一般用于麻醉维持，偶尔用于诱导 绝大部分由呼吸道以原型排出 小部分经肝脏代谢后随尿排出,1、药理特性,最低肺泡有效浓度-麻醉效能 （minimun alveolar concentration, MAC）吸入麻醉药与纯氧同时吸入，使50病人对切皮刺激不发生体动反应的最低肺泡浓度油/气分配系数（脂溶性）效能MAC与油/气分配系数呈反比血/气分配系数可控性,气体麻醉药 氧化亚氮（笑气，Nitrous oxide） 挥发性麻醉药 氟烷 （Halothane） 安氟烷（Enflurane） 异氟烷（Isoflurane） 七氟烷（Sevoflurane） 地氟烷（Desflurane）,吸入麻醉药 Inhalational anesthetics,(1) 氧化亚氮,Nitrous oxide，分子式N2O，笑气对生理功能的影响轻微 无骨骼肌松弛作用 完全经通气排出 对肝肾无影响,氧化亚氮的临床应用,麻醉强度弱，MAC值105 与其它全麻药复合用于麻醉维持，吸入浓度5070 吸入50浓度可用于牙科、产科镇痛,注意！, 禁用密闭空腔手术 避免缺氧弥散性缺氧,BACK,(2) 氟 烷,Halothane，苹果香味，（1956）扩张脑血管，增加颅内压 增加心肌对儿茶酚胺敏感性 心律失常 抑制呼吸，抑制咽喉反射 骨骼肌松弛 20在肝脏代谢肝脏损害,氟烷的临床应用,麻醉性能强，MAC值0.75 麻醉诱导：1吸入浓度5分钟病人神志消失 麻醉维持：常用浓度为0.52%,注意！, 肝功异常 3个月内有氟烷麻醉史 氟烷麻醉后不明原因发热,BACK,(3) 安氟烷,Enflurane，令人愉快的醚味，（1971）扩张脑血管，增加颅内压高浓度（3%）癫痫样脑电 抑制心肌收缩力 抑制呼吸 骨骼肌松弛 代谢成无机F+，轻度肾损害,安氟烷的临床应用,麻醉性能强，MAC值1.68 血/气分配系数较低（1.9）诱导、苏醒迅速且平稳 麻醉诱导：吸入浓度可达4 麻醉维持：0.52.0%,BACK,(4) 异氟烷,Isoflurane，轻度刺激性气味，（1980）扩张脑血管，增加颅内压 明显扩张周围血管心动过速 抑制呼吸作用 EIH 骨骼肌松弛 对肝肾无影响,异氟烷的临床应用,麻醉性能强，MAC值1.15 血/气分配系数低（1.40），诱导、苏醒迅速 麻醉诱导，吸入浓度可达3 麻醉维持，0.51.5% 控制性降压,注意！, 刺激味，诱导病人呛咳和屏气,BACK,(5) 七氟烷,Sevoflurane，芳香气味，（1981）扩张脑血管，增加颅内压 心血管作用轻微 抑制呼吸，弱于E、I、H 骨骼肌松弛 长时间麻醉可能致肾脏损害（F+）,七氟烷的临床应用,麻醉性能强，MAC值2 血/气分配系数更低（0.65）,诱导、苏醒更快 麻醉诱导：4.5七氟烷70N2O，呼吸数次，吸入诱导 麻醉维持：1.5%2.5%,BACK,(6) 地氟烷,Desflurane，轻度刺激性气味，（1993）扩张脑血管 心血管和呼吸作用轻微 骨骼肌松弛作用 体内代谢率极低，肝、肾毒性很低 需要特殊的蒸发器,地氟烷的临床应用,麻醉性能较弱，MAC值6.07.25% 血/气分配系数低（0.42） 麻醉诱导迅速：1215不用肌松药即可气管插管 麻醉维持可控性强，苏醒迅速,小结：常用吸入麻醉药理化性质,小结：常用吸入麻醉药特点,EnfluraneIsofluraneSevofluraneDesflurane,脑电图癫痫样变控制性降压 吸入诱导门诊手术，肝肾毒性低,BACK,优点 起效快 无环境污染 无呼吸道刺激 无需特殊仪器设备,缺点 依靠体内代谢排出 可控性较差,二、静脉麻醉药 Intravenous Anesthetics,静脉注射后产生全麻作用的药物,硫喷妥钠 （Thiopentone） 丙泊酚 （ Propofol） 依托咪酯 （ Etomidate） 氯胺酮 （ Ketamine） 咪达唑仑 （ Midazolam） -羟丁酸钠 （ Sodium oxylate）,静脉麻醉药 Intravenous Anesthetics,1、硫喷妥钠,Thiopental sodium, 巴比妥类, 超短效降低脑代谢率，降低颅内压 抑制循环和呼吸 主要在肝脏代谢，代谢产物主要经肾脏排出 反复给药可造成蓄积,硫喷妥钠的临床应用,麻醉诱导：常用剂量46mg/kg，iv 短小手术麻醉：静注2.5%溶液512mL 控制惊厥：静注2.5%溶液23mL, 抑制交感神经，易发生喉痉挛、支气管痉挛,注意！,BACK,2、丙泊酚,Propofol，异丙酚，短效降低脑代谢率，降低颅内压 抑制循环和呼吸 硫喷妥钠 主要在肝脏代谢，代谢产物主要经肾脏排出 反复给药/持续用药无明显蓄积作用,丙泊酚的临床应用,麻醉诱导：1.52.5 mg/kg，慢推 麻醉维持：610 mg/kg/h（与其它药物复合） 短小手术：1.52 mg/kg ICU病人的镇静：12 mg/kg/h,BACK,3、依托咪酯,Etomidate，短效降低脑代谢率，降低颅内压 对循环和呼吸无明显抑制作用 主要在肝脏代谢 代谢产物主要经肾脏排出 反复给药无明显蓄积作用,依托咪酯的临床应用,主要用于麻醉诱导：老年体弱和危重病人诱导剂量为0.150.3mg/kg,注意！, 镇痛弱，插管反应强 肌阵挛 反复用药可能抑制肾上腺皮质功能 麻醉后恶心、呕吐发生率高,BACK,4、氯胺酮,Ketamine，增加颅内压，增加眼压 抑制心肌兴奋交感神经系统 短暂呼吸抑制，扩张支气管 增加呼吸道腺体分泌,BP ，HR ,氯胺酮分离麻醉,“浅麻醉，深镇痛” 选择性的抑制大脑联络径路和丘脑与新皮质之间的通路 选择性的兴奋延髓和边缘系统活动，癫痫样波仍能传至皮层 感觉与环境分离；浅麻醉与深度镇痛分离,氯胺酮的临床应用,麻醉诱导：12 mg/kg，iv 麻醉维持：1mg/kg 间断iv 小儿基础麻醉：510 mg/kg，im。维持30分钟左右,BACK,5、咪达唑仑,midazolam，咪唑安定，苯二氮卓类明显的顺行性遗忘作用 心血管副作用少 临床应用： 麻醉诱导 0.10.2 mg/kg 术前用药 0.050.1 mg/kg,BACK,6、 -羟丁酸钠,Sodium hydroxybutyrate， -OH起效慢 (510min)，作用时间长 (4560min) 生理样睡眠、锥体外系症状 轻度兴奋循环系统 对呼吸无明显影响,羟丁酸钠的临床应用,多用于小儿基础麻醉 全麻诱导：诱导剂量 50100 mg/kg 全麻维持：1小时后追加1520 mg/kg,BACK,三、肌肉松弛药 Muscle Relaxants,神经肌肉阻滞剂 （neuromuscular blocking agents）作用于神经肌肉接头而产生骨骼肌松弛的作用,肌肉松弛药的作用机制和分类,去极化肌松药Depolarizing muscle relaxants 非去极化肌松药Non-depolarizing muscle relaxants,去极化肌松药的特点,与突触后膜的乙酰胆碱受体结合使突触后膜呈持续去极化状态首次给药出现肌肉松弛前，肌纤维成束收缩肌颤搐现象胆碱脂酶抑制药不能拮抗其肌肉松弛作用反而增强其作用,非去极化肌松药的特点,与突触后膜的乙酰胆碱受体竞争性结合，但不引起突触后膜的去极化有明显的剂量依赖性，75突触后膜受体被结合，引起肌松肌肉松弛出现前无肌颤搐现象胆碱脂酶抑制药能拮抗其作用,常用肌松药,琥珀胆碱（Succinylcholine） 阿曲库铵（Atracurium） 潘库溴铵（Pancuronium） 维库溴铵（Vecuronium） 哌库溴铵（Pipecuronium） 罗库溴铵（Rocuronium）,1、 琥珀酰胆碱,Succinylcholine （scoline），司可林静注 1520秒肌纤维成束收缩1分钟内即产生深度肌肉松弛45分钟开始恢复，1012分钟完全恢复 在血浆内被血浆胆碱脂酶水解,琥珀酰胆碱的临床应用,气管插管剂量： 12 mg/kg,注意！, 高血钾：肾衰、高钾血症、严重创伤、神经损伤、神经肌肉疾病禁用！ 增加眼内压、胃内压和颅内压：青光眼、颅压高者禁用！ 术后肌肉疼痛,BACK,2、 阿曲库铵,Atracurium，卡肌宁，中效静注 起效时间35分钟作用维持1535分钟 生理温度和pH下自然降解：Hofmann清除适于肝、肾功能差的病人,阿曲库铵的临床应用,气管插管剂量：0.50.6 mg/kg 术中维持肌松：0.10.2 mg/kg，间断iv 510 g/kg/min,注意！, 大剂量组织胺释放，出现皮疹、心动过速、低血压、支气管痉挛 哮喘史和过敏体质的病人忌用！,BACK,3、 潘库溴铵,Pancuronium ，潘可罗宁，长效静注 起效时间36分钟作用维持100120分钟 1020在肝脏代谢 40以原型经肾脏排泄 不引起组织胺的释放,潘库溴铵的临床应用,气管插管剂量：0.10.15mg/kg 术中维持肌松：24mg，间断iv,注意！, 轻度的抗迷走神经作用：HR、BP 高血压、冠心病、心动过速病人慎用 重症肌无力患者禁忌使用,BACK,4、 维库溴铵,Vecuronium，万可松，中效静注 起效时间23分钟作用维持2530分钟 无直接的心血管作用 主要在肝脏代谢 约30以原形经肾脏排泄 极少引起组织胺释放、无抗迷走神经作用,维库溴铵的临床应用,气管插管剂量：0.1mg/kg术中维持肌松：0.020.03mg/kg，间断iv 12g/kg/min,BACK,5、 罗库溴铵,Rocuronium，爱可松，中效静注 起效时间34分钟作用维持2030分钟 无直接的心血管作用 主要在肝脏代谢,罗库溴铵的临床应用,气管插管剂量：0.6 mg/kg术中维持肌松：0.20.4mg/kg，间断iv,应用肌松药注意事项,无镇静、镇痛作用 ，不能单独应用！ 用于全麻和气管插管 呼吸道通畅 体温降低、吸入麻醉药某些抗生素、硫酸镁 神经肌肉接头疾病病人禁用非去极化肌松药 肌松药的残余作用和拮抗新斯的明 Neostigmine,BACK,肌松作用,四、麻醉辅助用药 麻醉性镇痛药（Narcotics）,吗啡 Morphine 哌替啶 Pethidine 芬太尼 Fentanyl,舒芬太尼 Sufentanil 瑞芬太尼 Remifentanil,opium,narcissus,广泛应用的原因？,降低吸入麻醉药的吸入浓度 抑制插管反应 提供完善的镇痛，苏醒平稳 欣快感,注意！, 呼吸抑制、心动过缓、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留 成瘾！,思考题,1 什么是MAC值？MAC值与吸入麻醉药的麻醉强度的关系？ 2常用吸入麻醉药的药理特点和临床用途？ 3 常用静脉麻醉药的药理特点和临床用途？ 4 肌肉松弛药的作用机制和分类？常用肌肉松弛药的药理特点？肌肉松弛药应用的注意事项？,返回,第二部分 麻醉机,气源 蒸发器 麻醉呼吸回路 呼吸器,返回,第三部分 气管内插管 Endotracheal intubation,适应证 （Indications） 用具 （Equipment） 操作 （Techniques） 并发症 （Complications）,气管内插管的目的,保持呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积 便于吸入全麻药的应用 防止误吸，及时吸除气管内的分泌物和血液,气管内插管的适应证,预期维持气道通畅困难者（俯卧位、头颈部手术） 保护呼吸道（上呼吸道手术、饱胃） 便于吸引呼吸道 应用正压通气和肌松药 复苏,气管内插管用具,喉镜和插管钳 Laryngoscope and forceps,带套囊气管内导管,气管内插管用具,气管内插管用具,口咽通气道 & 鼻咽通气道,气管内插管术,经口明视插管Visualized orotracheal intubation经鼻盲探插管Blind nasotracheal intubation经气管切开插管,插 管,从右口角置入导管 导管从声带中间穿过 进45cm，深度1822cm 套囊充气,确定导管位置,按压胸部，导管口有气流 人工呼吸时 两侧胸廓运动对称两侧呼吸音一致 自主呼吸时呼吸囊有张缩 呼气末CO2 (ETCO2),气管内插管,气管内插管,气管内插管的并发症,呼吸道损伤 过度应激 呼吸道梗阻和肺不张,返回,第四部分 全麻的实施,准备（Preparation） 全麻诱导（Induction） 全麻维持（Maintenance） 全麻苏醒,一、麻醉前准备,检查麻醉机 监测设备 插管用具 静脉输液 药物 核对病人、手术 签署知情同意书,二、全麻诱导 Induction of anesthesia,清醒全麻 诱导方法： 吸入诱导（Inhalational induction）静脉诱导（Intravenous induction）,1、吸入诱导,面罩吸氧 增加吸入药浓度 意识消失 肌松药 气管内插管,吸入诱导的优点和缺点,优点：1. 儿童病人易于接受2. 短时间手术病人苏醒快而完全缺点：1. 诱导相对较慢2. 浓度增加过快-呛咳、屏气、喉痉挛3. 环境污染,2、静脉诱导,面罩吸氧 应用静脉麻醉药 意识消失 肌松药 气管内插管,静脉诱导的优点和缺点,优点：1. 诱导迅速2. 病人舒适3. 无环境污染缺点： 对循环干扰大,三、全麻的维持 Maintenance of anesthesia,足够的麻醉深度、稳定的生理功能维持的方法吸入麻醉（Inhalational anesthesia）静脉麻醉（Intravenous anesthesia）复合麻醉（Combined anesthesia）,全麻的维持 Maintenance of anesthesia,吸入麻醉以吸入麻醉药维持麻醉 N2O-O2-吸入麻醉药 按需应用肌松药,静脉麻醉以静脉麻醉药维持麻醉 异丙酚+阿片类 按需应用肌松药,复合麻醉 应用两种或更多的麻醉药或麻醉方法维持麻醉,全静脉麻醉 Total intravenous anesthesia (TIVA),麻醉诱导和维持应用多种短效静脉麻醉药 复合应用静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药来获得满意的麻醉 丙泊酚 + 瑞芬太尼/舒芬太尼 + 肌松药,静-吸复合麻醉 Combined intravenous-inhalational anesthesia,在静脉麻醉的基础上应用吸入麻醉药 低浓度挥发性麻醉药或N2O 50%60% + O2,四、全麻苏醒,苏醒时间：病人麻醉药物麻醉时间麻醉深度拮抗剂：阿片类、安定、肌松药呼吸中枢兴奋剂全麻后管理：防呼吸抑制、防缺氧、防误吸,拔管的临床指标,病人清醒，循环稳定，恢复自主呼吸充分通气和氧合潮气量、每分通气量、吸气压力睁眼、握拳有力、持续抬头3-5秒,五、全麻期间的监测,麻醉深度：脑频双电指数（BIS）、听觉诱发电位 心血管监测：脉搏、动脉压、CVP、PCWP、ECG 呼吸监测： 通气、呼末二氧化碳、SPO2、血气 尿量 体温 肌松监测 其他：血糖、出凝血、血常规、电解质,返回,第五部分 全麻并发症,呼吸系统 心血管系统 中枢神经系统,一、呼吸系统并发症,返流和误吸 （Regurgitation & aspiration） 呼吸道梗阻 （Respiratory obstruction） 高碳酸血症 （Hypercapnia） 低氧血症 （Hypoxemia）,1、返流和误吸,胃内容物返流、胃内容物肺误吸主要发生于全麻诱导期和恢复期诱导期：意识消失咽喉部反射消失人工通气胃部涨气恢复期：未完全清醒咽喉部反射未完全恢复药物增加呕吐发生率,容易发生返流与误吸的情况,饱胃进食后急诊手术肠梗阻上消化道出血胃排空延迟（疼痛、创伤） 胃食管括约肌功能不全食管裂孔疝，小儿 腹内压升高产科病人,误吸的临床表现,呼吸梗阻，VA/Q失调，肺内分流 严重低氧血症 支气管痉挛 化学性肺炎，继发感染,返流和误吸的预防,术前严格禁食禁饮 术前给予H2受体阻滞剂 插胃管吸除胃内容物 清醒气管插管/快速诱导压迫环状软骨 完全清醒后拔管,误吸发生后的处理,头低位、清除呼吸道异物 气管插管 支气管扩张剂、激素 反复冲洗 机械通气、PEEP 术后SICU,2、呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻 upper airway obstruction下呼吸道梗阻 lower airway obstruction,上呼吸道梗阻,机械性梗阻舌后坠：抬下颌、口/鼻咽通气道咽喉部分泌物：吸引喉头水肿：皮质激素、气管切开 喉痉挛经面罩加压给氧环甲膜穿刺给氧静注琥珀胆碱后气管插管,舌后坠及其处理,下呼吸道梗阻,机械性梗阻 气管导管扭曲：调整、换管 异物堵塞气管、支气管：清除 支气管痉挛 适当的麻醉深度必要时氨茶碱/皮质激素雾化吸入,3、高碳酸血症,通气不足PaCO2 / ETCO2 50mmHg原因及处理呼吸中枢抑制：辅助通气通气量设置不足：增加通气量呼吸道梗阻：解除,4、低氧血症,吸空气SaO2 90% or PaO2 60mmHg 吸纯氧PaO2 90mmHg原因及处理吸入氧浓度过低：增加氧浓度严重通气不足：通气量肺部通气/血流比例失调：改善弥散性缺氧 ：给氧,二、心血管系统并发症,低血压