冠状动脉造影术与冠心病的介入治疗1

冠状动脉造影术与冠心病的介入治疗,什么是冠状动脉造影术？,选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢动脉或上肢动脉，逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。 这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。,冠状动脉造影历史,1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术 1941年，Cournand和Richards首次将心导管术用于诊断，测定心排血量，心导管术的安全性得到证实 1958年，美国Cleveland的儿科医师F. Mason Sones在向1例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30ml造影剂，选择性冠状动脉造影开始 1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）和Amplatz分别设计出冠脉造影专用导管 ,Ryan TJ. Circulation, 2002,106:752.,冠状动脉造影历史,Werner Forssmann (1904-1979 ),1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术,冠状动脉造影历史,F. Mason Sones (1919-1985 ),1958年，Sones完成首例选择性冠状动脉造影,冠状动脉造影历史,Melvin P. Judkins (1922-1985 ),1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）设计出冠脉造影专用导管,冠状动脉造影提供的信息,冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD 冠状动脉畸形：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘 评价心外膜冠状动脉血流： TIMI血流分级 评价心肌灌注情况：TMPG 决定是否或能否血运重建：狭窄部位、范围、程度 评价血运重建风险：病变评分等 血运重建随访：有无再狭窄等 ,什么情况下需要做冠状动脉造影？,冠状动脉造影术的适应症,临床怀疑有冠心病，需要明确诊断的 已经确诊冠心病，药物治疗效果不好，拟行介入治疗者 准备行冠状动脉搭桥术，术前需要了解冠脉情况 准备行心脏瓣膜手术而临床怀疑合并有冠心病者 冠脉搭桥术后需要了解移植血管通畅程度者 疑有冠状动脉畸形或其他冠状动脉病变者,供应心脏的血管都有哪些,营养心脏的血 管叫冠状动脉， 主要分为三支， 左冠状动脉的 两个分支：前 降支、回旋支 和右冠状动脉,冠状动脉血管,冠状动脉的形态,冠状动脉的形态,冠状动脉解剖基础,病变血管支数,单支病变 多支病变 双支病变 三支病变 左主干病变,冠状动脉造影（CAG）,冠状动脉造影：冠心病诊断的“金标准”,看几个冠造片子,冠状动脉肌桥,收缩期,舒张期,冠状动脉粥样硬化病变,冠状动脉粥样硬化病变,冠状动脉造影术前需要做哪些准备？,了解检查的目的，签署知情同意书；如有碘过敏史需向医生说明 安排好术后的看护工作和看护人员 清淡、易消化饮食，术前一顿不宜过饱；戒烟酒 继续口服正在服用的药物，一般不需要停 局部备皮 放松心情，保证良好睡眠 可事先练习床上排便,什么是冠心病的介入治疗？,包括球囊扩张和支架置入 特点：创伤小，恢复快，效果好 目前已经成为冠心病治疗的最常用的方法，也是最有前途的方法,球囊扩张,PTCA过程示意图：,支架置入,多个支架植入示意图：,PCI最理想的适应证,稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治疗仍有心绞痛发作 运动ECG和/或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据， 冠脉单支病变、特别是近端非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变 心功能良好,PTCA/stent最理想的适应证:示例,RCA中段孤立病变,对最理想适应证的患者：,PCI的成功率在95%以上 与内科传统治疗比较，PCI在术后6个月内可明显改善病人的心绞痛症状,PCI的扩大适应证,1. 多支、单支多处病变 2. 开口或分叉病变 3. 近期完全闭塞病变 4. 介入治疗术后再狭窄病变 5. 孤立的静脉桥狭窄病变 6. 有保护的左主干病变,PCI的扩大适应证,多支,分叉,LM末端,RCA全闭,多支病变介入治疗对策,正确选择手术方案（PCI）原则：从病变血管角度先罪犯血管后其他血管;从病变程度角度先狭窄重后狭窄轻、先全堵病变后狭窄病变.,多支病变介入治疗对策,正确选择手术方案（PCI）原则：从血管供血范围角度先供血范围大的后供血范围小的;从有侧支血供角度先受血血管后供血血管.,多支病变介入治疗对策,正确选择手术方案（PCI）原则：从一支病变血管角度先狭窄重处后狭窄轻处、先远端后近端从病变涉及分支角度先主干血管后分支血管.,多支病变介入治疗对策,手术（PCI）原则的具体应用：稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛：基本按原则进行;急性心肌梗死：只做与梗死相关的血管;,特殊条件的介入治疗,无痛性心肌缺血：随手术成功率和安全性的提高，对于无症状而无创性运动试验有心肌缺血提示，特别是同位素心肌显像有高危缺血表现的病人，造影有严重狭窄、解剖适合于导管介入者，可考虑行介入治疗。,特殊条件的介入治疗,年龄：高龄75岁的病人冠脉血管病变的复杂程度、心绞痛的严重程度及心功能减退的程度均较年轻病人明显，这增加了PTCA的难度和危险性。但高龄病人接受CABG的风险性很大，介入疗法是减轻或缓解病人症状的较好的替代方法。 报告的成功率在79%-91%,特殊条件的介入治疗,不稳定性心绞痛：对症状已被稳定但不能被充分控制者：进一步可考虑介入治疗，成功率近90%，急性并发症率较稳定性心绞痛时略高。 症状稳定多长时间才能减少介入的并发症还没有定论，资料提示症状稳定2周以上对减少并发症可能有帮助。,特殊条件的介入治疗,不稳定性心绞痛：对药物治疗无反应的不稳定性心绞痛病人：应行紧急冠状动脉造影，对病变解剖适合介入治疗者考虑急诊PTCA+支架术，成功率在85%。建议对卧位心绞痛或心绞痛时间长伴有ECG的ST段显著压低或抬高的频发不稳定性心绞痛病人行急诊冠状动脉造影并进而作PTCA+支架治疗。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（AMI）：直接PCI：不预溶栓而直接选择PCI作为再灌注治疗方法。对经验丰富和技术熟练的术者来说，直接PCI可适合于：所有符合溶栓治疗或因出血性并发症及其它某些禁忌症的AMI病人；合并心原性休克的AMI；大面积或前壁梗塞考虑溶栓可能不能开放梗塞相关血管者.,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（AMI）：PCI不能在病人入院后60-90分钟内开始时，应首选溶栓治疗以争取时间(胸痛3小时以内的AMI选择PCI或溶栓其效果相似）。直接PCI的血管再通率90%-95%，TIMI 3 级血流恢复率在90%左右。心原性休克PCI治疗的生存率在70%左右，主动脉气囊反搏的应用可提高心原性休克病人抢救的成功率。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（AMI）：补救性PTCA：即溶栓失败后所进行的PCI。适用于胸痛症状发生12小时内溶栓失败的AMI者，或症状已超过12小时，但有大面积梗塞伴有持续性胸痛或血液动力学不稳定或梗塞面积进行性扩大者。补救性PCI可降低30天死亡率和晚期心力衰竭的发生率。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（AMI）：即刻PCI：对溶栓已再通、症状消失的AMI病人不主张即刻PCI；TIMI 2 级以下者即刻PCI能改善再灌注进而挽救更多的心肌；对已有TIMI 3 级的无症状者不考虑即刻PCI。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（AMI）：延迟PCI：多在梗塞7天后进行，对梗塞相关血管的残余狭窄进行治疗。,特殊条件的介入治疗,非ST段抬高的MI：这类病人多有三支血管病变和较差的左室功能，溶栓对其意义不大。对这部分病人应及时行冠状动脉造影，对解剖适合于PCI的罪犯血管或病变进行PCI。,什么情况下需要接受介入治疗？,病变的狭窄程度：一般70，左主干50 病变的复杂程度：扭曲，钙化，分叉，多支多处，左主干，慢性闭塞增加了介入治疗的难度，但目前适应征越来越广 病人和家属的意愿和经济情况,介入治疗前的准备,了解病变情况，签署知情同意书 药物：阿司匹林，波立维，肝素 其余同冠状动脉造影术,介入治疗术后的注意事项,术后保持平卧，右下肢制动直至拔管后24小时或封堵后6小时，在这个阶段可能会觉得腰疼、腿疼、腿麻、腿胀、腿发凉，解除制动后可缓解 多喝水，促进造影剂尽早排出；正常饮食 刚开始下地活动时应动作轻微，做手术的腿不要使劲 保持大便通畅 按医嘱服药 穿刺点附近可能会有血肿、皮下淤血、小硬结，一般不需特殊处理，一般12个月会吸收,出院后应注意的事项,2个星期内可以进行一些常规的活动，如：散步，做饭，做操；尽量避免做：搬提重物，剧烈活动等 以后可以根据自己的情况和医嘱逐渐恢复正常的工作和生活 严格按照医师的要求服药，千万不要擅自停药、换药，尤其是波立维！如果同时有其他疾病需要治疗，一定向医师说明 定期门诊随访，做好冠心病的二级预防，有紧急