恶性大脑中动脉梗死

恶性大脑中动脉梗死,自贡市第四人民医院 文贵斌,大脑中动脉（1）行程和分段M1 段，眶后段（水平段）；M2 段，岛叶段（回旋段），发出颞前动脉，呈“U”形；M3 段，外侧沟段，为M2基部发出向中央 沟上升的升动脉；M4 段，分叉段，发出顶后动脉、角回动脉和 颞后动脉处；M5 段，亦称终末支，即角回动脉。M2+M4+M5称大脑外侧沟动脉组。,（2）分支与分布皮质支：额底外侧动脉； 中央前沟动脉；中央沟动脉； 中央后沟动脉；顶后动脉； 颞极动脉；颞前动脉； 颞中间动脉；颞后动脉； 角回动脉。供应大脑半球上外侧面的大部分和岛叶。,中央支，即外侧豆纹动脉，供应前连合外侧部、壳的大部、苍白球外侧段、内囊的上半及附近辐射冠、尾状核的头和体等。此组动脉是供应纹状体和内囊的主要动脉，容易破裂出血，故称为脑出血动脉。,恶性大脑中动脉梗死,大脑中动脉(MCA)起始部或颈内动脉远端闭塞后，如果不能在短期内建立起有效的侧支循环，可引起大脑中动脉供血区完全 性脑梗死，从而出现一系列症状和体征，严重者因脑疝而死亡。这种脑梗死的病死率高达80%，因而被称为“恶性大脑中动脉梗死”(malignant MCA infarcting, mMCAI),发生率,Hacke等报告mMCAI占所有幕上梗死的5.3%。 瑞士Lausannen脑卒中登记 中mMCAI占所有缺血性脑卒中的7.6%。 在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%。,危险因素,高龄、高血压、吸烟、心脏病、糖尿病。,病因,心源性栓子、脑动脉粥样硬化、血管痉挛、各种原因的动脉炎和其他来源的栓子。 其中心源性栓子占50%以上，心房纤颤所致者占1/3，尤其 在Mca主干闭塞中最为重要。 其次为颈内动脉粥样硬化和夹层所致的颈内动脉远端闭塞占40%。 少见的病因有各种动脉炎，甚至水痘带状疱疹病毒感染后也可能引起。 转移性黑色素瘤栓塞也有报导。但高达16%的患者原因不明。,临床表现,发生于20-89岁的不同年龄者，平均发病年龄56岁-61岁左右。但有报道4-8岁的小孩也可发病。 男性略多于女性，但差异无统计学意义。,起病时的症状和体征并无特异性。 可表现为完全性的脑卒中，症状和体征在起病5分钟内即达高峰。 也可表现为进展性脑卒中，病情在24小时内或之后波动，然后逐渐进展。颈内动脉闭塞引起者，较多表现为进展性脑卒中。,主要症状和体征,包括面部和肢体的偏瘫(98%)。 偏身感觉障碍(92%)。 同向偏盲(73%)和眼球注视障碍(47%)。 还有头痛 (50%)、认知障碍或意识清醒度下降 (55%)。 主侧半脑受累还出现运动性、感觉性或半脑性失语 (91%)。,头眼偏向一侧、嗜睡、呼吸障碍，嗜睡可以在起病3小时出现，类似脑出血。 2-4天意识水平下降，并出现脑疝表现。脱水治疗后，瞳孔散大可以逆转。但出现瞳孔散大的病人多数死亡。,多数病人在起病3小时-5天，因意识障碍、脑干反射消失、吸入性肺炎等行气管插管，呼吸机辅助 呼吸。 高达78%的病人在起病2-7天死于脑疝。,影像学表现,起病3-6小时内，头颅CT扫描即可见MCA区梗死的早期征象，表现为MCA高密度和脑实质 早期改变征象，前者可与MCA点状征 (MCA dot sing)同时存在。,诊断,一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者，提示mMCAI可能行较大。 若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕。 完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为73%，其中昏迷只是重要的死亡预测因子。 入院时NIH评分高于20分者，发展为mMCAI的可能性更大。,影像学检查预测发展为mMCAI的可能性,早期CT平扫，MCA区低密度67%或50%，大脑半球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于判断mMCAI的特异性分别为100%，93.5%，100%，96.7%，和83.9%。 但敏感性不高(分别为45.2%，58.1%，12.9%，19.4%和70.9%)。,起病14(平均6.5+3.5）小时内MRI检查，发现入院时NIHSS评分大于20，MRI显示病灶大于145cm3者，是发展为恶性大脑中动脉闭塞的强力预测指征，敏感性达100%，特异性为94%。,处理,一但疑为mMCAI的患者，必须入住脑卒中ICU治疗，严密监测心率、心律、血压、呼吸和神经功能评分。 必要时气管插管，人工辅助呼吸。 全面加强生命支持治疗。,溶栓治疗,最初的报告认为溶栓治疗与否并不改变mMCAI预后，但没有具体介绍溶栓药物、方法和治疗“时间窗”。 后来的研究发现，在起病3小时内rtPA静脉溶栓应该是有效的，但症状性颅内出血的发生率高达10%。,剂量选择原则,（日本） （美国和欧洲）AMI 1.1mg/kg ECASS-1 0.95mg/kg AIS Pilot Study ICH 12%(3/25)AIS(NINDS.ECASS-2)AM 0.5-0.75mg/kgJ-ACT AIS Duteplase trial 20MIU Duteplase AMI 急性心肌梗死 (=0.57mg/kgAlteplase) AIS 急性缺血性脑卒中,1.25mg/kg,0.9mg/kg,0.7mg/kg,0.6mg/kg,0.5mg/kg,有报告，动脉溶栓效果似乎更好，且出血发生率较低（7%）。 总的来说，早期开始溶栓治疗，出血性转化的发生率仍然较高，溶栓治疗对mMCAI的真正疗效，还需要进一步证实。,控制颅内压,高渗药物 常用的有20%或25%的甘露醇（0.251.0g/kg体重）每36小时一次，有脑疝时应增大剂量（11.5g/kg体重）。 欧洲国家还常用甘油，认为口服比静脉给药效果更好。 高渗盐水（3%、7.5%和23.4%）在美国已用于治疗脑水肿、颅内高压。,低温治疗,亚低温（3336）能降低mMCAI的颅内压和病死率，但复温过程会加重脑水肿，甚至导致死亡。,预后及影响因素,本病病死率70%79%，存活