医疗事故人身损害赔偿

1医疗事故人身损害赔偿问题提示：患者主述不清对医院诊断产生误导，患者后因治疗延误而死亡，如何确定医院的责任？【要点提示】本案中，患者的主诉虽然对医院的诊断产生一定误导，但鉴于患者是未成年人，可能对受伤情况缺乏确切的认识，且根据初步诊断结果有作进一步检查的必要，因此，医院违反了医疗者的基本注意义务，其医疗行为存在过错，且与患者的死亡具有因果关系，医院理应承担相应的赔偿责任。【案例索引】一审：广东省广州市白云区人民法院（2003）云法民一初字第 1629 号（2003 年 12 月24 日） （未上诉）【案情】原告：陈某。被告：林某，1993 年出生。被告：林某 1，林某之父。被告：马某，林某之母。被告：广州市某小学。被告：广州某大学附属医院。原告陈某诉称：我儿子陈某于 2003 年 2 月 24 日下午放学回家途中无故受到被告林某殴打，林某故意将串挂牛杂的竹签插入陈某胸部，致陈某身体受伤。当天我们将陈某送往被告医院检查治疗，由于医院未能及时发现残留在陈某身体内的竹签，导致陈某于一个星期后上课时突然病情恶化大口吐血，被告小学不及时将陈某送往医院治疗，反而将陈某送往其叔叔家中，延误了治疗时间，导致陈某在 2003 年 3 月 4 日 8 时病情恶化死亡。要求众被告赔偿原告医疗费 445 元，丧葬费 13670 元，死亡补偿费 89880 元，误工费 4494 元，交通费 4928元，精神损失费 80000 元。本案受理费由被告负担。被告林某、林某 1、马某辩称：原告所称林某殴打不属实，是在陈某殴打林某后，林某转身，手中的竹签无意插到陈某，而且插伤的部位是在锁骨，而非肺部。陈某送医院治疗后原告说没事了，我们就给了原告 200 元。至于之后陈某突然死亡，我们认为主要是因为原告照顾不周，未及时送医院而导致，我方认为陈某的死与我方无关。被告广州市某小学辩称：陈某受伤是在放学途中，与学校没有关系。陈某于 3 月 3 日上午返校后也没有向老师汇报过他受伤的情况；3 月 3 日上午 8 时许，陈某的班主任已发现陈某呕吐的情况，于是将原告马上送回家。后陈某在 3 月 4 日死亡，学校不存在延误陈某的治疗，陈某的死与我校无关。另我校还主动支付了陈某 6000 元的慰问金。被告广州某大学附属医院辩称：我院在诊治陈某过程中，符合诊疗护理常规，正确及时履行了诊治义务。接诊医生根据患者主诉， “左胸部被铁枝刺伤 1 小时，现呼吸疼痛” ，拟诊进行 X 线检查，结果显示心肺膈未见异常 X 线征，由于检查结果显示未见金属异物，故接诊医生按常规进行了相应处理。陈某的死亡是由于其自身伤重，且误导医生检查和治疗所致，与我院的诊治行为无因果关系。一审法院经审理查明：陈某（1990 年 9 月 1 日出生）与林某系被告广州市某小学学生，2003 年 2 月 24 日下午在放学途中，陈某与林某发生争执，争执中林某用手中串烧烤的竹签将陈某刺伤。被告林某 1 为此支付原告方 200 元。当天陈某被其叔陈文雄送往广州中医药大学第一附属医院治疗，正值医院交班时间，接诊医院李某根据患者主诊：“左胸部被铁枝刺伤 1 时，现呼吸疼痛” ，诊断 “左胸前第三肋间可见一硬物，压痛 ”，拟诊：（1）左胸壁金属异物残留；（2）气胸待查。同时给陈某开出放射线科检查申请单，让其进行检查。交接班2医生程某根据未见异常的 X 线检查报告书诊断为左胸部外伤，并开出防破伤风、抗感染等药物进行处理。2003 年 3 月 3 日上午 8 时许，陈某在上学期间呕吐，其班主任发现后即将陈某送回家，并告知陈某家属。3 月 4 日上午 8 时许，陈某被发现呕血，经 120 医生诊断死亡。3 月 10 日，经法医学尸检鉴定，陈某残存体内的竹签长 10cm，因竹签插入胸腔，刺破肺、主动脉弓并与气管相通，导致主动脉出血从气管排出，造成失血性休克死亡。陈某门诊医疗费用去 4461 元，死亡补偿费为 4859778 元，丧葬费用 6230 元（含防腐费 4675 元） ，防腐费 7440 元。原告误工期为 22 天（死亡至尸检之日 7 天，另本案酌情给予看病、丧葬、诉讼等误工期 15 天） ，原告误工费为（809963365 天）222 人9764 元。原告在珠海工作，其来回广州的交通费本院酌情计为 10 次，每次 45 元，共为 900 元，市内交通费本院计为 200 元。【审判】一审法院认为：陈某被林某刺伤后送往被告医院治疗，其虽向首诊医生主诉“被铁枝刺伤”，但由于致害事件在瞬间发生，同时作为未成年人，陈某可能对致害物是铁枝或是竹签以及自己的受伤情况缺乏确切的认识。陈某受伤时，其家属也并不在场，也无法具体详细向医生陈述其受伤的经过及相关事实。首诊医生仅根据患者主诉就开出 X 线检查申请单，同时诊断：“左胸前第三肋间可见一硬物，压痛” ，接班医生仅根据未见异常 X 线检查报告书（X 线不能对竹签显影） ，没有作进一步询问检查，就判断为左胸部外伤，导致患者未得到及时治疗，造成长 10cm 的竹签遗留在患者体内，8 天后致使患者失血性休克死亡，对此医方未履行作为专家的注意义务，对患者死亡具有过错，其医疗行为与患者死亡之间具有显而易见的因果关系。陈某受伤在放学途中，其受伤后学校也不知情，学校在发现陈某有呕吐时即将其送回家，因此学校对陈某死亡并无责任，学校自愿给付原告慰问金 6000 元，本院予以准许。原告方已知道陈某受伤，但在陈某因呕吐被送回家后未及时将陈某送医院检查治疗，直到第二天陈某呕血时才打电话求医，延误了治疗时间，对陈某的死亡亦有一定责任。经计算，原告损失总计为 5512028 元，比较责任大小，医院、致害方（林某） 、原告方应各自承担陈某死亡损失 50、45、50的责任。林某因未成年，其赔偿责任依法由其监护人承担。原告要求丧葬费与法律规定标准相比过高，应计为 4000 元；其要求误工时间过长，应以本院核定为准；交通费也应以原告及原告之弟二人处理此次事件所花费为限；精神损失费因已包含在死亡补偿费中，故原告另行要求精神损失费本院不予支持。综上所述，依照中华人民共和国民事诉讼法第二百三十二条， 中华人民共和国民法通则第一百零六条第二款、第一百一十九条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起五日内，广州中医药大学附属第一医院赔偿原告医疗费、死亡补偿费等 2756014 元。逾期履行，则按中国人民银行同期同类贷款利率加倍计付迟延履行的债务利息。二、在本判决生效之日起五日内，林某 1、马某赔偿原告医疗费、死亡补偿费等2460413 元。逾期履行，则按中国人民银行同期同类贷款利率加倍计付迟廷履行的债务利息。三、驳回原告的其他诉讼请求。本案受理费 5378 元，由原告负担 3925 元，被告广州中医药大学附属第一医院负担 768元，被告林某 1、马某负担 685 元。【评析】本案中被告医疗者以自己的专门知识和技能向患者提供服务，从事专门的医疗执业活动，是民法意义上的专家，医疗者承担的民事责任属民法上的专家责任。医疗者进行执业活动，其与患者之间形成特殊的信赖关系，医疗者属于专家而对方是欠缺医学知识的患者，医疗者的行为直接对患者的生命、健康产生重大影响，医疗者对其所从事的执业活动，负有高度的注意义务，对患者应保持忠实，以其勤勉工作，努力完成治疗患者的义务。在民法理论中，注意义务通常从低到高被分为三个层次，即“疏忽之人应有的注意义务” 、3“与处理自己事务为同一的注意义务” 和“善良管理人的注意义务”，医疗者在此所负的注意义务为最高之注意义务，即善良管理人注意义务，既包括基本注意义务，也包括高度注意义务，任何一种义务的违反即构成医疗者的过失。基本注意义务一般是指医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术及态度均符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准，医疗者低于此标准的注意行为就可认定为违反基本注意义务，在此基本注意义务被一定程度上客观化了，为法官审判医疗损害赔偿案件提供了明确的依据。确立基本注意义务主要考量的是一般社会常识和经验、基本的医疗理论、医疗活动的相对确定性、患者对医疗者基本信赖以及对患者参与权的基本尊重等因素。而对医疗者的高度注意义务，法官考量的主要是新兴的医疗理论、医疗活动的风险性、医疗者的最佳判断等因素。本案中医院接诊医生根据患者主诉“被铁枝刺伤” 开出 X 线检查，但由于患者实际上是被竹签刺伤，而 X 线对竹签无法显影，因此医生根据无异常的 X 检查报告才诊断为胸部外伤并作出相应外敷、防感染等处理，表面上看造成患者死亡的后果主要是由于患者主诉陈述不清，误导医生诊断所致。但探究医方基本的注意义务，医生在同意对患者进行治疗后，其应对患者履行正确诊断的义务。诊断义务包括：（1）对患者进行全面详细询问的义务。 （2）对患者进行全面检查的义务。在我国古代，中医治疗疾病通常采取“望、闻、问、切” 四法，现代社会尽管医疗科技水平发达，但医疗者在治疗疾病中仍必须对患者进行全面仔细的询问及检查，才能够对症治疗。如果医疗者没有就上述事项进行询问及检查，而造成患者损害时，即便该患者所患疾病为不治之症，医疗者仍应承担法律责任。我国发生的大量的医疗损害纠纷案件中，有很大部分就是由于医疗者既没有详细询问患者的病症也未对患者进行应有的检查，不少医疗损害就是由于医生匆忙作出诊断结论并错误地加以治疗而造成。本案中治疗者显然未尽到上述基本的注意义务。如判决所述，医疗者违反注意义务，具有过失，体现在：一是患者是未成年人，其判断事务的能力本身就欠缺，而且其被竹签插伤在瞬间发生，因此其对致害物是铁质抑或竹质，对自己受伤情况缺乏具体的认识。患者受伤时，其成年家属也不在场，即使是成年家属代患者主诉，其家属也是从患者口中转述得来。因此，作为一名接待门诊的医生，就理应充分考虑这些因素，一方面，要详细了解患者受伤经过，对患者进行全面询问的义务；另一方面，对患者的主诉不能尽信，而应保持一名医生的独立判断，对患者进行应有的检查。患者主诉虽对医生检查产生误导，但被侵权人的轻微过失并不能降低医方的注意义务，不产生过失相抵的后果，医方的赔偿责任也并不因此而减轻。二是首诊医生虽针对铁枝刺伤开出 x 线检查，但根据目测，其诊断“患者胸前可见一硬物，压痛”，已怀疑患者体内存在致害物，交班医生根据未见异常的 x 线检查报告，没有对患者作进一步询问，或采取其他方法进一步检查，就贸然断定患者为外伤，交班医生拥有副高职称，对患者的注意程度显然并不足够。医生的这种过错，已违反医疗者的基本注意义务，不需要提交医疗事故鉴定，仅凭法官的理性判断就可以推断得出，由法官直接认定医方未尽专家的注意义务，具有过错，而此过错与患者死亡具有显而易见的直接的因果关系，医院理应承担相应的赔偿责任。在英、美等一些国家，医疗者违反注意义务的过错认定均由法官进行，而非交由医疗鉴定委员会认定，因为过错这一个概念更多地是作为法律术语存在，属于法律工作者考虑和处理的问题，法官裁判目的是解决争端，对过错认定中的一些医学问题并不要求等待找出答案和真相。由于本案对医疗者违反注意义务的过错认定合情合理，医方显然无法予以推翻，法官根据本案的具体情况，结合医生的诊疗情况，理性判断认定医疗者违反其基本的注意义务是合理可信的。在已确定医院方过错的前提下，就医院方的责任范围大小问题，法院认为原告方已知道陈某受伤，但在陈某因呕吐被送回家后未及时将陈某送医院检查治疗，直到第二天陈某呕血时才打电话求医，延误了治疗时间，对陈某的死亡亦有一定责任。在就死者医疗过失行为、原有伤患、家属迟延治疗对损害后果作用进行原因力比较后，判定医院、致害方、原告应各自承担陈某死亡损失 50、45、5的责任。案件宣判后，当事人服判息诉，诉讼纠纷得4到高效圆满的解决。问题提示：本案的病例经两级医学会鉴定不属于医疗事故，如何对该鉴定结论进行审查？如何判断医疗机构是否存在过错及其行为是否与患者的损害具有因果关系？【要点提示】医疗事故技术鉴定结论不是当然的定案证据。法官应当从运用证据证明案件事实的角度去审查医疗事故技术鉴定的意见，在充分尊重医学判断规律基础上运用自己掌握的法学知识、逻辑推理和日常生活经验等，综合全案各种证据，必要时通过询问权威的医学专业人员，对鉴定意见进行事实判断和价值判断，对不能同时具备科学性、客观性、合法性的鉴定结论不予采信。本案患者为老年人，根据被告对患者所使用的“ 丁胺卡那霉素” 说明书记载，老年患者应用本品可产生各种毒性反应，因此在疗程中应监测肾功能。在用本药过程中，被告违反医嘱急查肾功能一般应在两小时内电话报告的诊疗常规，未及时查看监测结果并采取停药等措施，致使患者的肾功能指标远超出正常范围，虽然患者自身疾病通常会引起肾功能的损害，但被告的上述医疗过失行为客观上可能加重其肾功能损害的病情。因此，被告的医疗过失行为与患者的损害存在相当因果关系。【案例索引】一审：广东省广州市东山区人民法院（2003）东法民一初字第 105 号（2004 年 7 月 15日）二审：广东省广州市中级人民法院（2004）穗中法民一终字第 3519 号（2005 年 2 月 17日）【案情】原告：关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡。被告：广东省人民医院（以下简称省医院） 。原告关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡诉称：丘彩婵是他们的母亲，在 2001 年 11 月 13 日因腹痛入住被告处治疗，后经检查最后确诊为“恶性 B 型淋巴瘤” 。在2001 年 12 月 16 日前其心肺肝肾功能基本正常且神智清醒，在 2001 年 12 月 16 日由于腹痛被医生打了一支“ 劲针” 后昏迷了 7 日，于 2001 年 12 月 23 日苏醒。28 日医生查房时说丘彩婵病情稳定，但于 12 月 29、30 日下午滴注“丁胺卡那” 后即全身浮肿，排不出尿，肾功能严重损害，耳朵发聋，极度烦躁。31 日下午护士竟然将邻床的药物“铃兰欣” 这一青霉素类药滴注在丘彩婵身上，丘彩婵本身对青霉素过敏，造成丘彩婵病情急剧恶化，需马上抢救，经抢救无效，于 2002 年 1 月 5 日死亡。母亲的突然辞世是由于被告的医务人员在医疗过程中用药不当和违反医疗部门的规章制度和诊疗护理规范、常规造成的，根据医疗事故处理条例和消费者权益保护法的规定，要求被告赔偿丧葬费 4000 元、医疗费 613451 元、误工费 118512 元、交通费 500 元、死亡赔偿金 1603382 元，共计 17215783 元；被告向原告书面赔礼道歉。被告省医院辩称：原告在诉状中提到的所谓“ 劲针” 实为“非那根”，主要起中枢安定作用，能增强药物的镇静、镇痛作用，12 月 16 日用此药的原因是病人人院后一直处于腹痛之中且腹痛加重，医务人员为减少病人痛楚才决定用的，病人的病情也符合使用“非那根” 的用药适应症，从用药的剂量看也是在允许使用范围内，用药后治疗效果良好。病人打针后并没有立即昏迷，而是在 21 日下午 6 时才出现浅昏迷症状，23 日已清醒过来，不存在昏迷七天的后果，病人的昏迷是由于其病情持续发展、全身衰竭而导致，院方为此也已作出病危通知。关于“丁胺卡那 ”问题，病人原用 “悉能”，后因原告提出经济负担过重，医院才改用抗感染作用较强且价格低廉的“ 丁胺卡那 ”的。医院在用药前已充分了解病人当前肾功能状况，用药剂量在允许值范围内，同时密切监察病人用药后的副作用反应。发现异常即停用，故根本不存在任何违规的情况。病人肾功能出现问题是自身存在多种疾病及长期服用多种对肾功能会产生副作用的药物所致。关于吊错针问题， “铃兰欣” 与 “新福欣”同属头孢类抗生素，药效上两者5大致相同，从副作用看， “铃兰欣” 的副作用更少，病人也没有青霉素过敏史，故不但不会对病人产生不良影响，反而对病人病情更有帮助。原告将病人病情恶化归咎于吊错针，这是违反医学常识，没有任何事实和科学根据的。病人的死因是弥漫性大 B 型恶性淋巴瘤，并粘连性肠梗阻，消化道出血，肺部感染及多脏器衰竭，并非如原告所说院方用药不当、违反医疗规章制度和诊疗常规造成的，原告如对病人的死因有异议，应当申请进行尸检，由于原告拒绝尸检，应由其自行承担对其不利的法律后果。现两级医学会的鉴定结论已确定本案不属医疗事故，故原告要求医院赔偿各类损失没有事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉请。一审法院经审理查明：患者丘彩婵是原告关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡的母亲。因反复“ 左侧腹痛 1 月余，加重 1 周” ，于 2001 年 11 月 13 日入住被告内科，入院时患者精神、食欲差，睡眠差、睡眠欠佳，大便秘结。医嘱一级护理，留一陪人。11月 20 日，行上腹部 MR 检查提示：考虑淋巴瘤可能性大。11 月 28 日，行左锁骨上淋巴活检提示：弥漫大 B 细胞性淋巴瘤，高度恶性。家属欲先调整全身状况后再考虑化疗，于 12月 10 日转入中西医结合病区。患者病情逐渐加重，出现消化道出血、肺部感染，予对症、支持治疗。12 月 30 日，患者出现双下肢浮肿、少尿等肾功能衰竭症状。12 月 31 日下午 2时 30 分，值班护士错将“铃兰欣” 当作“新福欣”加入病人的补液中，约 20 分钟后被家属发现而报告护士撤换药物。12 月 31 日下午 3 时，患者神志清，精神疲倦，呼吸减慢，予呼吸兴奋剂治疗。于 2002 年 1 月 2 日患者呈浅昏迷状态，1 月 3 日呈深昏迷状态，至 1 月 5 日凌晨 3 时 30 分，患者呼吸突然停止，凌晨 4 时 20 分患者心跳停止，宣告临床死亡。死亡后未进行尸体解剖检查。死亡原因诊断为弥漫性大 B 型恶性淋巴瘤，并粘连性肠梗阻、多脏器衰竭。患者死亡当日，原告关邦仲对病人的死亡原因有异议，但不同意进行尸体解剖，在病历中注明对 2001 年 12 月 31 日用错药物事故引发早逝保留追究权利。随后，原告要求被告作出解释和赔偿，被告的医教处于 2002 年 1 月 18 日书面答复原告，对吊错针引起家属的不安表示了歉意，同时认为本事件不构成医疗事故，告知原告如对答复不满意可向有关部门申请医疗事故鉴定。原告对此不服，遂引发纠纷。诉讼期间，经由原告申请，法院委托广州市医学会组织医疗事故技术鉴定。该会受理后，于 2003 年 12 月 15 日作出广州医鉴2003083号医疗事故技术鉴定书 （下称鉴定书 ） 。 鉴定书分析意见认为：（1）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，经讨论合议认为，高龄恶性肿瘤晚期（按淋巴瘤分类应为B）病人呈恶液质与多脏器功能衰竭，随时可发生死亡。患者发现病症（主诉起始日）至死亡时间为三个月，符合相关统计数据。本病出现肾损害是很常见的。未进行抗肿瘤治疗是恰当的，化疗、放疗患者均不能耐受，属禁忌症。对症治疗（输液）与抗感染治疗，有利有弊。对肾功能不良的患者需慎用氨基糖苷类抗菌素。本案医方给予患者每天“ 丁胺卡那 ”霉素 400rag，共用两天并密切观察，似有不妥，但不能认定为引起肾损害的原因。注错药（以“铃兰欣” 代替 “新福欣”）严重违反诊疗常规，医方的行为存在过失。由于没有进行尸解，最后死因难以确定。但死亡的原因肯定与疾病本身的发展有关。 （2）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系，输错药物的过失行为与人身损害（死亡）无直接因果关系，但可能加重病情。 （3）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度，不构成医疗事故。最后鉴定结论为：综上分析，根据医疗事故处理条例第二条、第三十三条等，本病例不属于医疗事故。原告对鉴定结论不服，遂向广东省医学会提出再次鉴定的申请，该会于 2004 年 4 月 28 日作出广东医鉴（2004）046 号医疗事故技术鉴定书 （下称鉴定书 ） 。 鉴定书分析意见认为：（1）未发现省医院对丘彩婵的诊疗过程中有违反医疗卫生管理法律、行政法规的行为。但存在违反卫生部制定的医院工作制度第二十八条第一款第二项规定，错将“铃兰欣” 当作“新福欣”加入病人的补液中，而且在病历中未作如实记录。 （2）患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结果，与使用“丁胺卡那”霉素无关（“丁胺卡那”霉素每天超过 15g，疗程超过 10 天者，易引起肾功能损害） 。患者被错用“ 铃兰欣 ”后并未出现过敏反应的症状与体征。医方过失与患者的死亡无因6果关系。 （3）本案不构成医疗事故，医方无责任。结论：综上分析，根据医疗事故处理条例第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。原告对广东省医学会的鉴定结论不服，要求鉴定专家组组长出庭接受质询。广东省医学会答复鉴定专家组组长因工作原因无法出庭接受质询，同时对原告提出的错滴“铃兰欣” 、错用 “丁胺卡那”霉素与患者死亡是否存在因果关系这两个问题作出了书面答复，认为根据病历记载患者无青霉素过敏史和使用头孢类抗菌药物且无过敏症状史，错用“铃兰欣”20 分钟临床观察未见过敏症状；对使用 “丁胺卡那”霉素的说明基本与鉴定书相同。原告对此答复仍不满意，要求继续作出答复或由法院对被告的过错作出综合认定评判。丘彩婵自 2001 年 12 月 29 日起至死亡之日止，在被告处共用去医疗费 613451 元；原告关帮禹单位出具误工证明，证明其于 2001 年 12 月 16 日至 2002 年 1 月 11 日期间因事假陪母亲住院治病共扣除工资额 118512 元（税后收入） ；2001 年广州市丧葬费标准 4000 元具；原告称为探视、照顾母亲花费交通费 500 元，提供出租车票据共 25 张予以证明。对上述医疗费数额被告没有提出异议。另查病人住院病案首页、住院病历首页、护理病历首页中均记载过敏药物包含青霉素；但在 2001 年 11 月 29 日的病历记载中有“经再三追问病史，患者并无青霉素过敏史”等内容，在该记载的续页上有“ 关雁媚”的签名，原告关雁眉认为其母亲一向有青霉素过敏史，在门诊病历、住院病历首页、病案首页、护理记录中均清楚地记录着，故其不可能在该病历上签名，且该签名也是在病历的续页上，对该签名作笔迹鉴定没有任何意义。原告提供了录像带一盒及从录像带中摄录的病历照片一张作为证据，证明被告在 2001 年 12 月 30 日的病历记载中有“因患者家属儿子提出经济困难，暂予高舒达治疗，未见过敏反应” 是擅自修改病历，原告从没有对被告提出经济困难。对此被告认为录像带的真实性无法认定，照片模糊不清无法辨认。查原告提交的上述视听证据及其照片与提出疑问的该面病历不符。一审法院认为：广东省医学会作出的广东医鉴（2004）046 号医疗事故技术鉴定书是经法院委托医学会，并由医患双方及医学会办案人员组织双方当事人随机抽取专家，通过对医患双方提交的证据材料的分析及合议而形成的一致意见，故鉴定书的委托鉴定程序合法，结论依法有效。原告提出的用药问题， 鉴定书已作出解释，而原告现提供的证据不足以否定该结论，故对该鉴定结论法院予以采信。根据该结论，本病例不属于医疗事故，但被告存在违反卫生部制定的医院工作制度第二十八条第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，而且在病历中未作如实记录的过失。虽然病人的死亡与该过失无因果关系，但被告存在过错，因此应承担相应责任，赔偿相应部分的医疗费和鉴定费。原告现要求赔偿的医疗费由于被告没有核定数额，视为其对原告提出的数额没有异议，故对原告这一请求法院予以支持。患者是老龄病人，自身患有恶性淋巴瘤，入院治疗时医嘱一级护理，留一陪人；同时鉴定书也认定患者的死亡原因与被告的医疗行为无因果关系；故原告要求被告支付的丧葬费、误工费、交通费、死亡赔偿金的请求，依据不足，不予支持。鉴于被告在给原告的书面答复中已对吊错针给家属带来的不安表示了道歉，故原告现再次要求被告书面赔礼道歉法院不予支持。至于原告称被告修改病历问题，由于原告提交的视听证据与其提出疑问的病历不符，不能证明被告修改病历，故对此法院不予采信。综上所述，依照中华人民共和国民法通则第一百零六条第二款、第一百一十九条，并参照医疗事故处理条例第五十条第（一）项的规定，判决如下：一、被告广东省人民医院在本判决生效之日起 5 日内一次性赔偿医疗费 613451 元给原告关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡。二、驳回原告关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡要求被告广东省人民医院赔偿丧葬费 4000 元、误工费 118512 元、交通费 500 元、死亡赔偿金1603382 元、书面赔礼道歉的诉讼请求。本案受理费 255 元、鉴定费 7000 元由被告省医院负担。一审宣判后，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡及省医院均不服，提起上诉。7关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡上诉称：1原判关于“错滴铃兰欣过失与病人的死亡无因果关系”的主要事实认定错误：（1）在医院方提交的客观病历包括门诊病历、住院病案首页、住院病历、护理记录上均显示患者有“青霉素过敏” ，主观病历“病程记录”不能否认患者有 “青霉素过敏”的事实， “铃兰欣 ”是“青霉素过敏” 患者禁用的药物；（2）2001 年 12 月 31 日下午错滴后，患者即出现血压下降、呼吸减慢、心率加快等病情变化，应为过敏性休克，医院当时也给予了抗休克、抗呼吸衰竭的药物治疗，此种休克直至患者死亡仍持续存在；（3）在错滴药物之前患者从未有呼吸衰竭的情况。因此，错滴“铃兰欣”与患者的死亡极其相关。2原判对“改用丁胺卡那霉素” 及其之后的一系列行为的认定，也属主要事实认定错误：（1）医院将原用的“悉能”改为“丁胺卡那霉素”不合适，且违反医疗常规，未尽高度谨慎义务，本该两小时内回报结果的急查“血生化” 在两日后才回报结果，延误了患者肾功能损害、衰竭的病情，应认定为医疗过失；（2）在“丁胺卡那霉素” 的用量上，本案患者 81 岁高龄、长期病患，应不同于一般病人，使用该药 400mg日，使用两日确导致了肾功能的损害，之后直至死亡前患者已达到“尿毒症” 程度，恶化了病情，加剧了呼吸、循环衰竭的抢救难度，加速了患者死亡结果的发生。3本案中，广东省医学会与广州市医学会作出的鉴定书形式违法、内容错误，原审法院省略了对质询程序的评判，违背了证据认证的法定程序。4医院的医疗过失导致患者死亡、或加速患者死亡、或加剧救治难度，应为患者的死亡承担责任，原判支持了医疗费的索赔请求却驳回了死亡的索赔请求是错误的。据此请求：（1）将原判发回重审或撤销原判第二项，根据医疗事故处理条例和广东省实施（消费者权益保护法）办法判令省医院赔偿其丧葬费 4000 元、误工费 118512 元、交通费 500 元、死亡赔偿金 1603382 元，并判令省医院向其书面赔礼道歉；（2）本案一、二审诉讼费用由省医院承担。省医院上诉称：广东省医学会和广州市医学会作出的医疗鉴定结论都证明医疗行为对患者的医疗行为不构成医疗事故，医院违反医院工作制度 ，将“铃兰欣” 当作“新福欣”加入患者的补液中的过失与患者死亡没有因果关系，故医院不应承担医疗费和鉴定费，根据医疗事故处理条例第三十四条的规定，两次医疗事故鉴定都由患者方申请，鉴定结论都为不属于医疗事故，鉴定费用理应由患者方承担。另外，因原判决未支持患者方医疗事故损害赔偿的请求，判令由医院承担受理费也违反了由败诉方承担诉讼费用的原则。据此请求：（1）撤销原判；（2）驳回关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡的诉讼请求。原审查明的事实中，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡除认为有关患者丘彩婵的病情查明不全面外，对于其他事实部分，表示没有异议。省医院对原审查明的事实，表示没有异议。对双方当事人没有异议的部分，二审法院予以确认。二审法院另查明：2001 年 12 月 26 日开始，省医院对丘彩婵予“新福欣”1 5g，每日两次。同月 29 日，将丘彩婵原用“悉能” 改为“丁胺卡那霉素”，每日 400mg，共用两日至 31 日停用。同月 25 日，血生化检验显示丘彩婵的尿素氮为 512mmolL（参考值范围286820mmoLL，下同） ，肌酐 89umolL（参考值范围 70106umolL ，下同） ；29 日下午 5 时 20 分，医嘱急查血常规、肾功、电解质（按常规一般应在两小时电话报告检验结果） ，送检时间为该日下午 6 时 23 分，该日下午 6 时 35 分的检验报告示丘彩婵尿素氮960mmolL，肌酐 169umolL，但丘彩婵的主治医生因疏忽于同月 31 日才得知该检验结果；12 月 31 日 12 时 29 分检验报告示尿素氮 1233mmolL，肌酐 267umolL。之后，丘彩婵该两项指标持续升高，同时，24 小时尿量变化为：2001 年 12 月 28 日约 1000ml，29日 1100m130 日 500ml，31 日 105ml，2002 年 1 月 1 日 10ml，1 月 2 日为 0。2001 年 12月 31 日下午 2 时，丘彩婵的呼吸为 15 次分、血压为 12070mmHg ，3 时呼吸 10 次分、血压 9550mmHg，4 时呼吸 9 次分、血压 94 55mmHg。再查：“ 丁胺卡那霉素 ”（硫酸阿米卡星注射液）说明书记载：本品为氨基糖甙类抗生素类药。本品与氨基糖甙类其他抗生素一样有耳毒性和肾毒性。老年患者应用本品可产生各种8毒性反应，因此在疗程中应监测肾功能，但肾功能正常者用药后亦能产生听力减退，所以应慎用。本品与头孢菌素类联用，可致肾毒性加强。 “铃兰欣” 使用说明书记载该药禁忌症为：对青霉素类或头孢菌素类抗生素过敏者禁用。关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡另提出省医院的病历存在删改、添加及未作如实记载等不真实情况，并提供录像带及照片佐证。经查，病历中住院病案首页过敏药物“法莫替丁 ”上用红色注明 “取消”；错滴“铃兰欣”后病历中未作如实记录，错滴后曾对丘彩婵采取抢救措施，但在住院病案首页抢救次数记载为 0；对于添加记录的情况，因关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡提供的证据系单方制作，不能单独作为认定案件事实的依据。关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡在二审程序中再次要求作出广东医鉴2004046 号医疗事故技术鉴定书的鉴定组专家出庭接受质询，经法院传唤，该医案鉴定专家组组长答复：因其公差在外不能出庭，该案例医药学鉴定意见见鉴定组书面意见。此外，根据当事人双方在二审程序中的确认，丘彩婵自 2001 年 12 月 29 日即开始使用“丁胺卡那霉素 ”之日起至死亡之日，在省医院除公费医疗外支付的医疗费为 5500 元，包括与其原发病有关的基础性治疗费用和抢救产生的医疗费用。关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡主张其要求的死亡赔偿金中包含精神损害抚慰金。二审法院认为：本案争议的主要焦点为，省医院对丘彩婵使用药物方面是否存在医疗过错，如果有医疗过错是否对丘彩婵产生了损害结果。首先，在使用“丁胺卡那霉素” 方面， “丁胺卡那霉素” 本身具肾毒性，如与头孢菌素类药物联用，可致肾毒性加强，且对老年人应慎用，在疗程中应监测肾功能。本案中丘彩婵系高龄老人，在使用“丁胺卡那霉素” 之前已在使用“新福欣”， “新福欣”属头孢菌素类药物，故省医院在对丘彩婵使用 “丁胺卡那霉素”时应尽高度注意义务，密切监测丘彩婵的肾功能变化，预防可能产生的不良后果。省医院也认识到密切监测的必要，于丘彩婵使用该药的 2001 年 12 月 29 日下午 5 时 20 分医嘱急查血常规与肾功能，在当天下午 6 时 35 分检验报告已作出，肾功能的两项重要指标尿素氮与肌酐指数显示丘彩婵的肾功能已出现异常，按诊疗常规医嘱急查血常规、肾功能、电解质一般应在 2小时电话报告，但省医院直至同月 31 日才知道该检验结果并予停用“丁胺卡那霉素” ，而当天丘彩婵的肾功能指标已远超出正常范围，虽然丘彩婵患恶性淋巴瘤疾病的本身通常会引起肾功能的损害，但省医院在使用“丁胺卡那霉素” 过程中存在违反诊疗常规，未尽必要、谨慎的注意义务的医疗过失，延误了对丘彩婵疾病的判断及治疗，客观上可能加重其肾功能损害的病情。其次，2001 年 12 月 31 日下午 2 时 30 分，省医院值班护士错将“铃兰欣” 当作“新福欣”加入丘彩婵的补液当中，约 20 分钟后被家属发现而报告护士撤换。 “铃兰欣”为对青霉素类抗生素过敏者禁用药物，在丘彩婵的住院病案首页、住院病历首页、护理病历首页中均记载丘彩婵的过敏药物包括青霉素，但在 2001 年 11 月 29 日的病程记录中记载“经再三追问病史，患者并无青霉素过敏史”等内容，在该记载的续页上有“ 关雁媚”的签名，病程记录在一般情况下无需签名，故有患者亲属签名的情况可以推定医院对此有特殊交待，而关雁眉又不同意进行笔迹鉴定，故在对丘彩婵有无过敏史的判断上关雁眉本身具有一定过失，但省医院值班护士错将“ 铃兰欣 ”当作“新福欣”加入丘彩婵的补液当中，与关雁眉否认丘彩婵有过敏史并无关联性。在错滴“铃兰欣” 后的下午 3 时，丘彩婵的血压明显持续下降，省医院当时亦对丘彩婵采取了相关抢救措施，错滴该药与丘彩婵的病情变化有一定关联性，客观上可能加速丘彩婵的病情恶化程度。综上所述，省医院对丘彩婵在使用药物方面的过失，虽然医疗事故技术鉴定意见认为与丘彩婵的死亡没有直接因果关系，但客观上可能加重丘彩婵肾功能的损害及加速病情的恶化，以致相对减少了丘彩婵延长生命的可能性，与最终发生的死亡结果，存在法律上的相当因果关系。换言之，省医院提出的证据未能证明其医疗行为与丘彩婵的损害结果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错。虽然本医案经两次鉴定均认为不构成医疗事故，但是否构成医疗事故不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件，鉴定结论亦不是当然的定案证据，对于鉴定机构认为不构成事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民9事过错、符合民事侵权构成要件的，应依法确定医疗机构应承担的民事责任。从责任范围来看，患者丘彩婵为高龄恶性肿瘤晚期，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，省医院的医疗过失为丘彩婵死亡的次要因素。省医院应承担因其医疗过失致丘彩婵的病情加重而产生或扩大的医疗费损失、陪护费损失，由于丘彩婵使用“丁胺卡那霉素” 之后自行支付的医疗费 5500 元，包括对其原发疾病的治疗费用和丘彩婵的病情加重而产生或扩大的医疗费用，法院根据丘彩婵自行支付的该医疗费的实际构成和省医院医疗过失行为在该损害后果中的责任程度，确定由省医院对该部分损失承担 30的赔偿责任。原审法院判令由省医院对丘彩婵使用“丁胺卡那霉素 ”之后的全部医疗费用承担责任不当，应予纠正。同理，法院确定省医院对丘彩婵的陪护费用亦承担 30的赔偿责任。由于省医院的医疗过失加速了丘彩婵死亡结果的发生，其还应承担丧葬费损失的 30。丘彩婵的死亡给其近亲属带来精神上的痛苦，省医院亦应赔偿相应程度的精神损害抚慰金，根据关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡的主张，参照医疗事故处理条例第五十条第（十一）项的规定，精神损害抚慰金按医疗事故发生地居民年平均生活费计算，赔偿年限最长不超过 6 年，法院根据省医院对丘彩婵死亡的后果应承担的过错责任，确定赔偿年限为 2 年。据此，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡的上诉请求部分成立，法院予以支持。省医院应赔偿的项目和数额为：自 2001 年 12 月 29 日起至丘彩婵死亡之日即 2002 年 1月 5 日止的医疗费 5500 元、同期的陪护费（陪护费按广州市职工 2001 年度年平均工资22141 元标准计一人）492 元、丧葬费 4000 元三项的 30，分别为医疗费 1650 元、陪护费1476 元和丧葬费 1200 元；精神损害抚慰金按广东省 2002 年度年人平均生活费 8988 元计算 2 年为 17976 元。关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡主张的交通费为其六人探视、照顾丘彩婵所花费，与其依据的医疗事故处理条例第五十条、第五十一条规定的交通费均不符，法院不予支持。关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡还要求省医院向其书面赔礼道歉，因省医院已在给其的书面答复中对滴错药物表示了歉意，故对关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡再次提出该项主张，不予支持。此外，患者到医院就医，接受医院提供的医疗服务，含有消费的成分，但患者不同于一般意义上的消费者，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡请求依据 广东省实施消费者权益保护法办法计算赔偿数额，缺乏法律依据，法院不予支持。综上所述，依照中华人民共和国民事诉讼法第一百五十三条第一款第（三）项、 中华人民共和国民法通则第一百零六条第二款、第一百一十九条，参照医疗事故处理条例第五十条、第五十一条的规定，判决如下：一、撤销广东省广州市东山区人民法院（2003）东法民一初字第 105 号民事判决；二、广东省人民医院在本判决送达之日起十日内一次性赔偿关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡医疗费 1650 元、陪护费 1476 元、丧葬费 1200 元、精神损害抚慰金 17976 元，合计 209736 元：三、驳回关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡的其他诉讼请求。一审案件受理费 255 元，由广东省人民医院负担；鉴定费 7000 元，由广东省人民医院负担 5000 元，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡负担 2000 元。二审案件受理费 255 元，由广东省人民医院负担 205 元，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡负担 50 元。【评析】本案有四个主要问题值得探讨：（一）对医疗事故技术鉴定结论的审查与判断在医疗诉讼过程中，对于案件材料中所涉及的医学领域的专门知识与专业技能问题，一般而言，法官是不可能全盘通晓的，医疗事故技术鉴定结论不仅具有补充法官认识能力的功能，帮助法官科学、全面地认识鉴定结论所涉及的医学问题，也有利于法官公正审理案件。因此，被称为“ 科学证据”的鉴定结论成为定案的主要依据的情况时有发生。然而，医疗事故10技术鉴定结论和任何言词证据一样，存在着虚假的可能性，很多因素都有可能影响鉴定结论的公正性、科学性。另一方面，医学判断虽然对于法律判断有非常大的影响，但医学和法学规则原理相去较远，科学领域和法律领域在认识问题和判断标准上也存在一些差异，诉讼上的问题以法律事实为核心，医学上的问题是以认识论为核心，诉讼中不可能对复杂的医学问题进行无限的理解，进行长期医学观察研究，诉讼阶段要求的必然结果性与科学探索的无止境性，导致鉴定与审判对问题的认识有时并不一致。 民事诉讼法第六十三条规定：法院审理民事案件， “证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据” 。 “属实”包括形式、内容都真实。第六十四条规定：“ 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据” 。 “客观”与核“实”，就是要求符合案件实际。所以，法官要转变认为鉴定结论是“科学判决”的认识，改变法官在审理案件中对鉴定结论不进行认真分析和审查就作为定案依据的做法。困扰人们的问题是，医疗事故技术鉴定结论涉及的医学知识专业性极强，法官普遍对医学、护理学等专业知识感到陌生。法官不是医学专家，对医疗事故技术鉴定结论怎么审查与核实呢？法官应当从运用证据证明案件事实的角度去审查鉴定的判定意见，在充分尊重医学判断规律基础上运用自己掌握的法学知识、逻辑推理和日常生活经验等，综合全案各种证据，对鉴定的评定意见进行司法事实判断和价值判断，还可以询问权威的医学专业人员，对不能同时具备科学性、客观性、法律性的鉴定结论不予采信。唯如此，在医疗诉讼中的司法弱化和司法专断倾向才可解决。（二）对医疗行为和损害结果之间因果关系的查明与认定因果关系是构成侵权责任或违约责任的必要条件。因果关系因其复杂性和争议性，被称为侵权行为法的“ 幽灵” 。正因如此，因果关系理论纷繁复杂。其中，相当因果关系说成为大陆法系通说，其在实务上经数十年运用，仍具有合理规范责任成立和范围的机能，也为我国学界及实务界所普遍接受的理论。相当因果关系说的基本思想是，人们对特定事件之间的因果联系的判断也只能是在现有的认知条件和信息状况下，对因果关系作出一个大致的判断。事件与损害之间具有相当因果关系，必须符合两项要件：（1）该事件为损害发生的不可欠缺的条件；（2）该事件实质上增加损害发生的客观可能性。换言之，极大地增加损害发生可能性的必要条件就是损害结果的原因，行为人应对由此而造成的损害结果承担责任。实践上，如果根据社会一般见解，能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果，就可以认定二者具有因果关系，并不要求加害行为与损害后果之间具有必然的联系。与相当因果关系说不同，哲学上的因果关系采用了必然因果关系说，要求达到必然性的证明标准。两者的根本区别在于：前者强调结果发生的“可能性” ；而后者强调结果发生的“必然性”。医疗事故技术鉴定中，作为鉴定人的医学专家单纯从医学的角度围绕医疗事故的构成要件对整个医疗过程进行考量和严格的验证，往往要求医疗过失行为与人身损害结果之间存在必然的直接的因果关系，从而使医疗事故的证明标准达到了极高的科学验证标准，这实际上是必然因果关系的判断标准。正因如此，广州市医学会在本案中作出的医疗事故技术鉴定结论认为， “本病（淋巴瘤晚期）出现肾损害是很常见的” 、 “丁胺卡那霉素不能认定为引起肾损害的原因” ，同时 “输错药物的过失行为与人身损害（死亡）无直接因果关系 ”；广东省医学会组织的医疗事故技术鉴定结论亦认为：“患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结果，与使用丁胺卡那霉素无关（丁胺卡那霉素每天超过 15g，疗程超过 10天者，易引起肾功能损害） ”， “医方过失（输错药）与患者的死亡无因果关系 ”。但是， “丁胺卡那霉素”本身具肾毒性，如与头孢菌素类药物联用，可致肾毒性加强，且对老年人应慎用。本案中丘彩婵系高龄老人，在使用“丁胺卡那霉素” 之前已在使用头孢菌素类药物“新福欣”，显而易见， “丁胺卡那霉素” 对丘彩婵可具有较强的肾毒性。丘彩婵在使用 “丁胺卡那霉素”之前肾功能的重要指标血尿素氮、血肌酐尚属正常，而在使用“丁胺卡那霉素” 后肾功能的重要指标血尿素氮、血肌酐出现明显异常，患者的尿量亦逐步由正常变化为少尿、甚至无尿，采用相当因果关系学说判断，省医院使用“丁胺卡那霉素” 与患者肾功能的损害自有相当因果关系；另一方面，省医院值班护士错将“铃兰欣” 当作 “新福欣”加入丘彩婵的补液当中， “铃兰欣”11为对青霉素类抗生素过敏者禁用药物，在丘彩婵的住院病案首页、住院病历首页、护理病历首页中均记载丘彩婵的过敏药物包括青霉素，丘彩婵的血压在滴注“铃兰欣” 前属于正常，在省医院发现错滴“ 铃兰欣”后采取升高血压等抗休克抢救措施的情况下，丘彩婵的血压仍出现明显下降舒张压更是明显低于正常值，可见错滴“铃兰欣” 客观上可能加速丘彩婵的病情恶化程度，与最终发生的丘彩婵死亡之结果存在相当因果关系。所以，由于鉴定机构与法院在认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系时所依据的因果关系理论不同，所以得出的结论往往也就不同，这正是问题的关键原因之一。在法学领域， “必然因果关系说