颅内动脉狭窄治疗的循证医学研究概况_刘鸣

颅内动脉狭窄治疗的 循证医学研究概况,刘 鸣 四川大学华西医院神经内科 中国循证医学/Cochrane中心 二0一0年八月,内 容,一、颅内动脉狭窄概念 二、颅内动脉狭窄的流行病学 三、颅内动脉狭窄治疗的循证医学研究概况 四、总结,颅内动脉狭窄概念,颅内动脉狭窄指颈内动脉系统和椎基底动脉系统颅内段动脉的管腔狭窄（见下图）,左颈内动脉颅内段狭窄,右大脑中动脉狭窄,基底动脉狭窄,颅内动脉狭窄的流行病学,缺血性卒中占所有卒中的约80%约6 39.3 缺血性卒中有颅内动脉狭窄（右图） 黄种人、黑人较白人发生率高,不同种族缺血性卒中颅内动脉狭窄发生率,Stroke,1996,27:1974-80 Neurology,2000,55:465-6,颅内动脉狭窄的流行病学,颅内动脉狭窄年卒中发生率（右图） 中度（5070 ）狭窄：约6 重度（70）狭窄：约18,不同狭窄程度的卒中年发生率,Neuroimaging Clin N Am,2007,17: 355-ix,颅内动脉狭窄治疗的 循证医学研究概况,中华神经科杂志, 2010,43:146-53,颅内动脉狭窄的 常用治疗措施,治疗目的：预防发生卒中事件 （一）药物治疗 （二）血管内介入治疗 （三）颅外-颅内动脉吻合术,（一）药物治疗,1. 危险因素控制 2. 抗血栓治疗 3. 他汀类药物治疗,1. 危险因素控制,积极控制高血压、高血脂、糖尿病在理论上可改善颅内动脉狭窄患者的预后 对WASID试验亚组分析显示，控制血糖、血压和血脂（主要是L-DLC）能降低颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的缺血性卒中风险（C级证据） 目前尚无评估积极控制高血压、高血脂、糖尿病对颅内动脉狭窄预后作用的RCT,Nurology,2006,67:1275-8,小结,建议对颅内动脉狭窄患者进行积极的血糖、血压和血脂调控（C级证据） 建议开展前瞻性队列研究或RCT，证实颅内动脉狭窄患者进行血糖、血压和血脂调控的确切疗效,2. 抗血栓（抗血小板、抗凝）治疗,（1）阿司匹林VS华法林 （2）西洛他唑 （3）其它抗血栓治疗药物,（1）阿司匹林VS华法林,WASID (华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉疾病试验， the Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease trial) 多中心随机双盲安慰剂对照试验 共纳入患者569例 阿司匹林组 （1300mg/d ） 280例 华 法 林 组 （INR 2.03.0） 289例,N Engl J Med ,2005,352:1305-16,（1）阿司匹林VS华法林,华法林组终点事件(缺血性卒中、脑出血或其他非血管性死亡等)发生率与大剂量阿司匹林组无显著差异(218 vs 221)， 华法林组严重出血发生率显著高于大剂量阿司匹林组(83 vs 32，P=001) 结论：在治疗颅内动脉狭窄方面大剂量阿司匹林优于华法林，但两者的疗效均不能令人满意,N Engl J Med ,2005,352:1305-16,（2）西洛他唑,西洛他唑预防症状性颅内动脉狭窄进展试验（Cilostazol Prevents the Progression of the Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis） 多中心随机双盲安慰剂对照，共纳入患者135例 试验组 （西洛他唑加阿司匹林） 67例 对照组 （安慰剂加阿司匹林 ） 68例,Stroke,2005,36,782-6,（2）西洛他唑,西洛他唑组症状性颅内动脉狭窄进展6.7%、 好转 24.4%，优于安慰剂对照组的28.8 %和15.4%，P0.008 两组临床终点事件（死亡/心血管事件）无差异 结论：西洛他唑可改颅内善动脉狭窄进展，但未能改善临床主要结局,Stroke,2005,36,782-6,（3）其它抗血栓治疗药物,其它抗血小板或抗凝药物用于颅内动脉狭窄卒中预防的证据不足,小结,阿司匹林抗血小板和华法林抗凝治疗降低颅内动脉狭窄卒中复发率疗效相似，阿司匹林更为安全，但二者疗效都有限（A级） 其它抗血栓治疗预防颅内动脉狭窄卒中复发的证据不足,3. 他汀类药物治疗,2009年他汀类药物预防卒中再发的系统评价 系统检索中英文数据库至2008年5月 使用Cochrane系统评价方法和软件 共纳入6个RCT，9675例患者,中国循证医学杂志,2009,9,565-9,3. 他汀类药物治疗,预防卒中复发 他汀类药物 VS 安慰剂 (RR 0.94，95CI 0.84-1.04)，无显著差异 预防致死性卒中 他汀类药物 VS 安慰剂 (RR 0.77，95CI 0.48-1.25)，无显著差异,中国循证医学杂志,2009,9,565-9,药物治疗小结,建议积极控制颅内动脉狭窄患者的高血压、糖尿病和高血脂 建议首选阿司匹林用于颅内动脉狭窄患者的卒中预防 应用其它药物治疗颅内动脉狭窄有待进一步研究,（二）血管内介入治疗,1. 是否需要血管内介入治疗（优于内科治疗？） 2. 单纯球囊扩张 VS 支架置入 3. 不同类型支架置入血管成形术,1.是否需要血管内介入治疗？,2006年的cochrane系统评价 系统检索英文文献至2006年3月，2008年更新 纳入79个系列病例报道研究，患者1999例 纳入标准 颅内动脉狭窄50 有症状或无症状患者 单纯球囊扩张血管成形术或支架置入血管成形术,Cochrane Database Syst Rev. 2006,3:CD004133,1.是否需要血管内介入治疗,手术成功率达969；围手术期临床终点事件发生率为9.5% (7.0 12.0) 1年内累积主要终点事件发生率为5.6% (3.7 7.6)，低于积极药物治疗（约为10以上） 其疗效和安全性需RCT证实,Cochrane Database Syst Rev. 2006,3:CD004133,2.单纯球囊扩张VS支架置入,2009年 系统评价 系统检索英文文献至2008年5月 纳入69个系列病例报道，2318例患者 1月内卒中/死亡率（安全性） 单纯球囊扩张 VS 支架置入 8.9%， 8.1% 两者相比无差异（RR, 1.1; P 0.48）,Neurosurgery,2009,65:102434,2.单纯球囊扩张VS支架置入,1年内卒中/死亡率（疗效） 单纯球囊扩张 VS 支架置入 （19.7% vs 14.2%） 两者相比支架置入更好 （RR, 1.39; P0.009）再狭窄率（疗效） 单纯球囊扩VS 支架置入 （14.2% vs 11.1%） 两者相比支架置入更好 （RR, 1.28; P0.04）,Neurosurgery,2009,65:102434,3.不同类型支架置入 血管成形术,目前尚无相关随机对照研究，也无系统评价2009年病例对照研究一篇，结果见下表,中华神经外科杂志,2009,25,432-5,不同类型支架置入 血管成形术,三种支架置入血管成形术治疗症状性颅内动脉狭窄技术上均是安全可行的 三种支架置入血管成形术的临床终点事件相似 三种支架置入血管成形术的再狭窄率明显不同，自膨胀支架再狭窄率最低 其结论有待长期随访的RCT证实,血管内介入治疗小结,血管内介入治疗颅内动脉狭窄的证据不足 AHA2008、ESO2008推荐： 症状性颅内动脉狭窄患者血管内介入治疗的疗效尚不确定（D级证据） 美国介入放射学会2009推荐： 对于内科治疗无效且狭窄50的症状性颅内动脉狭窄患者，可考虑行血管内介入治疗（D级证据）,（三）颅外-颅内动脉吻合术,1985年的国际颅外-颅内动脉吻合术试验（International EC-IC Bypass Trial，I EC-IC BT） 目前唯一的多中心RCT， 共纳入1377例 纳入标准 颅内动脉狭窄或闭塞患者 最佳药物治疗组 714例 EC-IC吻合术组 663例,N Engl J Med ,1985,313:1191200,研究结果（疗效）：阴性 在预防颅内动脉狭窄或闭塞患者卒中复发风险方面，颅外-颅内动脉吻合术不优于药物治疗 研究的局限性 同时纳入了血流动力学状态无异常的患者和动脉闭塞的患者，这两种患者从吻合术获益的可能性较小 有必要重新开展RCT评估其疗效 利用新的技术筛选血流动力学异常的患者，进行EC-IC吻合术治疗颅内动脉狭窄的RCT,（三）颅外-颅内动脉吻合术,N Engl J Med ,1985,313:1191200,总结,应积极控制颅内动脉狭窄患者的血压、血糖和血脂等血管性危险因素（C级证据） 推荐大剂量阿司匹林用于颅内动脉狭窄患者的卒中预防（A级证据） 血管内介入治疗的有效性有待高质量RCT证实（C级证据） 颅外-颅内动脉吻合术的有效性有待高质量RCT重新评估,临床实践中有些问题指南没有涵盖怎么办？,对于具体的问题没有指南可依次查询：-多个随机对照研究的系统评价-大样本的随机对照研究-有对照的研究-病例系列观察-专家意见当有潜在疗效、尚无可靠证据时,决策要考虑治疗的副作用、经济承受能力、易使用性和患者的意愿等问题个人观点：当证据不充分时，要考虑： 安全、无创、便宜、使用方便、患者愿意： 高风险、有创性、高费用、使用不方便、患者意愿：要谨慎,系统评价、Meta-分析培训信息,短训班 时间：每年暑期三天左右。今年9月8-12日 地址